Внутримозговая гематома

Внутричерепная гематома: симптомы, лечение, последствия

Внутримозговая гематома

Гематома образуется в головном мозге из-за разрыва или механического повреждения сосудистой стенки. В результате происходит кровоизлияние в близлежащие мозговые структуры.

Острое нарушение мозгового кровообращения занимает 2-е место среди причин смертности и 1-е место среди патологий, которые приводят к инвалидности. Инсульт (острое нарушение кровотока в мозге) встречается с частотой 3 случая на 1 тысячу населения ежегодно.

Каждый третий случай заканчивается летальным исходом. Внутримозговые гематомы занимают 10% в общей массе всех форм инсульта, субарахноидальные кровоизлияния – 4%.

Причины возникновения гематом в головном мозге

Гематома в голове – это такая патология, которую провоцируют разные этиологические факторы, что предопределяет разнообразие симптоматики.

Чаще всего гематома в голове появляется как результат черепно-мозговой травмы. Травматизм занимает 3-е место среди причин смертности, уступая сердечно-сосудистым болезням и онкологическим патологиям.

На черепно-мозговые травмы приходится около 40% всех случаев травматизма.

Гематома может образоваться в результате удара головного мозга о стенки черепа без видимых повреждений костной ткани. Распространенность травматических поражений тканей мозга и черепа составляет 4 случая на 1 тысячу населения.

Тяжелые травмы часто становятся причиной инвалидности.

Статистика показывает, необратимые последствия для здоровья из-за гематомы после удара по голове у взрослых наблюдаются в 30% случаев, летальный исход диагностируется в 70% случаев.

Гематома в голове у новорожденного обычно появляется из-за родовой травмы или после сложных родов, когда врачи используют специальные инструменты, к примеру, акушерские щипцы. Геморрагия часто возникает у недоношенных младенцев или детей, страдающих от врожденного нарушения мозгового кровообращения.

Статистика показывает, в детском возрасте наблюдается преобладание геморрагического типа (1,89 случаев на 100 тысяч населения ежегодно) инсульта над ишемическим повреждением тканей (1,2 случая на 100 тысяч населения ежегодно). В большинстве случаев причиной инсульта являются цереброваскулярные заболевания (патологии элементов сосудистой системы). Другие причины возникновения гематомы мозга:

  1. Разрыв артериальной аневризмы или сосудистой мальформации.
  2. Артериальная гипертензия устойчивого характера длительного периода течения.
  3. Первичные и метастазирующие опухоли, локализующиеся в тканях мозгового вещества.
  4. Аутоиммунные заболевания.
  5. Болезни крови (лейкемия, дискразия, гемофилия, серповидноклеточная анемия).
  6. Патологии печени.
  7. Избыточная терапия антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами.
  8. Геморрагический инфаркт мозга.
  9. Амилоидная ангиопатия (заболевание, поражающее мелкие сосуды, находящиеся в головном мозге, характеризуется отложением на стенках амилоида).

Тяжесть состояния пациента определяется исходя из выраженности окклюзионного (связанного с нарушением оттока цереброспинальной жидкости) и дислокационного синдрома. Гематома мозга может состоять из жидкой или свернувшейся крови, кашицеобразной, раздавленной мозговой ткани. Частые последствия гематомы: церебральная гипертензия, отек головного мозга, вторичная ишемия.

Симптоматика

Симптомы внутричерепной гематомы часто зависят от локализации очага и степени тяжести повреждений. На состояние пациента влияют размеры образовавшейся полости, заполненной кровью и другими физиологическими субстанциями, и характер течения патологии, к примеру, скорость увеличения. Симптомы гематомы, образовавшейся в головном мозге:

  • Боль в области головы, головокружение.
  • Приступы тошноты, часто сопровождающиеся рвотой.
  • Синяки вокруг глаз.
  • Помутнение сознания.
  • Сонливость, вялость.
  • Нарушение функции речи.
  • Анизокория (разный диаметр зрачков).
  • Атония (мышечная слабость).

Если область кровоизлияния отличается большими размерами, возможно появление таких признаков гематомы в голове, как судорожный синдром. В тяжелых случаях развивается летаргия (болезненное состояние с существенным замедлением дыхания и пульса) и кома.

Внутричерепная гематома размером более 100 см3 может развиваться по декомпенсированному или субкомпенсированному типу течения. В первом случае диагностируется крайне тяжелое, терминальное состояние. У больных угнетение сознания оценивается до 8 баллов по шкале Глазго, наблюдается выраженный дислокационный синдром с нивелированием полушарных симптомов. Летальность составляет около 73%.

Признаки большой внутричерепной гематомы при субкомпенсированном варианте течения включают оценку угнетения сознания 9-15 баллов по шкале Глазго, общемозговую и дислокационную симптоматику.

Неврологические полушарные симптомы (гемипарез – частичный паралич мышц с одной стороны тела, гемиплегия – односторонняя полная потеря произвольных движений руки и ноги, гемианопсия – двухсторонняя слепота в половине зрительного обзора, афазия – утрата речи) выражены у 50% пациентов. Летальность составляет – около 33%.

Характерные признаки гематомы большого размера: значительное смещение (на 10-28 мм) срединных структур, грубая компрессия и деформация тканей головного мозга – желудочков, базальных цистерн, артерий, мозгового вещества. Тяжесть состояния пациента зависит от объема и толщины гематомы, образовавшейся в головном мозге. Размеры геморрагии влияют на выраженность дислокационного синдрома.

Виды гематом

Классификация внутримозговых гематом предполагает их разделение в зависимости от места локализации.

Различают интрааксиальные (внутримозговые) и экстрааксиальные – образующиеся в полости черепа, но за пределами головного мозга.

К интрааксиальным относят внутрипаренхиматозные и внутрижелудочковые, к экстрааксиальным – эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные. В зависимости от размера гематомы, образовавшейся в головном мозге, выделяют виды:

  1. Малые – до 50 мл или 3 см3. Доля в общей массе 45-63%.
  2. Средние – до 100 мл или 11-30 см3. Доля в общей массе 20-35%.
  3. Большие – более 100 мл или больше 30 см3. Доля в общей массе 15-20%.

Хроническая гематома субдурального типа – полиэтиологическое (возникающее по разным причинам) образование под твердой оболочкой головного мозга.

В отличие от острых и подострых геморрагий окружена отграничивающей капсулой, что определяет особенности клинического течения.

В 73% случаев образуется из-за черепно-мозговой травмы, реже в результате сосудистых катастроф (разрыв аневризмы, кровоизлияния из опухоли, геморрагические инсульты). В 21% случаев развивается как осложнение после перенесенной операции по шунтированию сосудов.

Субдуральная

Геморрагия развивается в пространстве между паутинной (арахноидальной) и твердой оболочками. Чаще ассоциируется с травмами в области головы. Обычно возникает по причине разрыва мостиковых (переходных) вен в результате ушиба или перелома черепа.

Сопровождается повышением показателей внутричерепного давления, вторичной ишемией, компрессией и дислокацией окружающих тканей мозга с соответствующей неврологической симптоматикой. Симптомы могут появиться спустя 1-2 месяца после получения травмы.

Субарахноидальная

Образуется в пространстве между паутинной (арахноидальной) и мягкой оболочками мозга. Чаще по причине разрыва аневризмы сосудов, сосудистой мальформации или вследствие травмы в зоне головы. Типичные проявления: острая, внезапно возникающая боль в голове, тошнота, приступы рвоты, помутнение или потеря сознания.

Внутрижелудочковая

Развивается на фоне геморрагического инсульта с локализацией в паравентрикулярной, внутрижелудочковой области или вследствие травмы в области головы. В 69% случаев возникает после повторной геморрагии, появившейся вследствие разрыва артериальной аневризмы.

Проявляется выраженными общемозговыми симптомами: сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением рефлексов), кома, нарушение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, децеребрационная ригидность (повышение тонуса мышц-разгибателей), горметонические судороги. Протекает тяжело в случае блокады путей движения спинномозговой жидкости. Возможно развитие гидроцефалии окклюзионного типа. Основные пути проникновения крови в желудочки:

  • Сквозь медиобазальные и латеробазальные отделы, расположенные в лобной доле.
  • Через мозолистое тело в область боковых желудочков.
  • Сквозь терминальную пластинку или дно в III желудочке.
  • Через передние отделы, находящиеся в височной доле.
  • Из сильвиевой щели в область бокового желудочка.

Показано оперативное вмешательство, в ходе которого выполняется дренирование желудочков и вымывание из них крови (используется изотонический раствор натрия хлорида), если отсутствуют внутричерепные гематомы. Дренирование проводится с целью снижения показателей внутричерепного давления и санации цереброспинальной жидкости.

В результате у большинства больных восстанавливается сознание, происходит регресс общемозговой симптоматики. Наружное дренирование в остром периоде течения внутрижелудочковой гематомы в голове сопряжено с повышенным риском тромбирования дренажной трубки сгустком крови с последующим развитием вентрикулита – воспаления желудочка мозга.

Эпидуральная

Образуется между костными структурами черепа и твердой оболочкой мозга. Чаще по причине травмы в зоне головы, повреждения костей черепа и разрыва оболочечной артерии. Опасность связана с быстрым повышением значений внутричерепного давления. Занимает 1-3% случаев в общей массе геморрагий, связанных с травмами головы. Проявляется помрачнением сознания, рвотой, беспокойством.

Внутримозговая

Внутримозговая гематома – очаг кровоизлияния с проникновением крови в паренхиму мозга. Основная причина возникновения – артериальная гипертензия. Стойкое повышение значений артериального давления провоцирует разрыв стенки артерии, которая подверглась атеросклеротическим изменениям и утратила эластичность.

Реже геморрагия возникает из-за травмы в зоне головы или разрыва аневризмы, врожденной сосудистой мальформации. Проявляется внезапной головной болью, тошнотой, помрачнением сознания, неврологическими синдромами в зависимости от локализации очага. В большинстве случаев кровоизлияние происходит в области базальных ганглиев, мозжечка, ствола, Варолиева моста, долей большого мозга.

Диагностика

При наличии выраженных симптомов внутричерепной гематомы назначают диагностическое обследование, которое включает визуальный осмотр невролога и нейрохирурга с целью определения неврологического статуса пациента и выявления показаний к операции. Основные методы инструментальной диагностики:

  1. МР-ангиография. Выявляются параметры (размеры, объем), сроки возникновения очага кровоизлияния, особенности аксиальной и поперечной дислокации мозговых структур, состояние желудочков.
  2. КТ-ангиография. Определяется пространственная конфигурация очага кровоизлияния в трехмерном изображении и взаимное расположение с костными структурами.
  3. Цифровая субтракционная ангиография (рентгеноскопический метод с использованием контрастного вещества).

Вспомогательные методы диагностики: анализ крови, коагулография, исследование пробы цереброспинальной жидкости, электрокардиография. Тщательное обследование системы кровотока головного мозга проводится при планировании операции по удалению гематомы.

Методы лечения

Оперативное вмешательство – один из самых эффективных методов лечения внутричерепных гематом. Хирургическое вмешательство позволяет устранять компрессию и дислокацию структур мозга. Лечение внутримозговой гематомы преимущественно сводится к ее удалению. Если размеры гематомы превышают 60 мл, требуется экстренная операция.

Хирургическое удаление гематомы, появившейся в головном мозге, чаще выполняется эндоваскулярным или микрохирургическим методом.

Альтернативные методы включают нейроэндоскопию (введение электродов для электрической коагуляции), лазерную хирургию, аспирацию, орошение жидкостями (Тактивин).

Если в ходе диагностического обследования обнаружена аневризма, цель операции – исключение паталогически измененной артерии из системы кровотока.

Вероятность послеоперационных осложнений повышается у пациентов группы риска – старше 50 лет (при открытом хирургическом доступе), при локализации аневризмы в зоне вертебрально-базилярного бассейна, если размеры патологически расширенной артерии больше 12 мм. Повторные кровотечения возникают редко, если операция проводится в течение 3 дней после разрыва аневризмы.

Прогноз менее благоприятный, если хирургическое вмешательство выполняется на 4-10 день после появления очага кровоизлияния. Неврологические синдромы остаются у 25-30% выживших пациентов.

После оперативного вмешательства проводится профилактическая противосудорожная терапия, профилактика внутричерепных осложнений, связанных с возможными гнойно-воспалительными процессами, мониторинг показателей артериального и внутричерепного давления.

Консервативное лечение показано в случаях, когда размеры гематомы, появившейся в головном мозге, не превышают 3 см3, при отсутствии неврологической симптоматики и сохранении сознания.

Больному вводятся препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки и стимулирующие тромбообразование.

Одновременно показаны фармацевтические средства, препятствующие закупорке сосудистого просвета сгустками, и лекарства, корректирующие показатели артериального давления.

Реабилитационный период

С целью предотвращения судорог и других последствий после операции по удалению гематомы головного мозга проводится медикаментозная терапия.

Реабилитация направлена на восстановление мозговых функций и нормальной жизнедеятельности организма.

Включает физиотерапию, психотерапию, лечебную гимнастику (использование роботизированных тренажеров для восстановления двигательной активности, тренировки мелкой моторики и движений конечностей), массаж и другие мероприятия.

Появление очагов кровоизлияния в тканях головного мозга связано с повреждением целостности элементов сосудистой системы, чаще в результате травмы в области головы или вследствие цереброваскулярных заболеваний. Степень угрозы для жизни и здоровья пациента зависит от объема и размеров гематомы, от скорости оказания медицинской помощи и проведения оперативного лечения.

Источник: https://golovmozg.ru/zabolevaniya/vnutricherepnaya-gematoma

Внутримозговые гематомы: виды, симптомы, лечение и операции

Внутримозговая гематома

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда.

Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство.

Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга). 

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими.

В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии.

Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу.

Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера.

При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%. 

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

  • медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
  • латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
  • лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
  • мозжечковые(10%) – располагаютсяв области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
  • внутристволовые(6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
  • смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

  • малые – менее 40 см³;
  • средние – 40-60 см³;
  • большие – 60-80 см³;
  • гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

  • резкая, интенсивно выраженная головная боль;
  • головокружение, потеря сознания;
  • тошнота, рвота;
  • тяжелое хриплое дыхание;
  • нарушение частоты сердечных сокращений;
  • развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
  • коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств.

У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести.

Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения. 

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода. 

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию.

Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.).

До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ. 

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография. 

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.  

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

  • незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
  • старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
  • нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
  • тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.   

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

  • гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
  • лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
  • медиальные образования от 20 см³ и выше;
  • гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
  • прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
  • молодой возраст пациента;
  • выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

  1. Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
  2. Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
  3. Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение.  Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы. 

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев.

Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе.

У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля  Европы практикуют в Чехии. 

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге. 

Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.

Источник: https://msk-artusmed.ru/mozg/vnutrimozgovye-gematomy/

Внутримозговая гематома

Внутримозговая гематома

Внутримозговая гематома — ограниченное скопление крови в веществе головного мозга, оказывающее сдавливающее, смещающее и повреждающее воздействие на расположенную вблизи мозговую ткань.

Внутримозговая гематома клинически характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами, которые зависят от места расположения гематомы и ее объема. Наиболее достоверно внутримозговая гематома диагностируется сочетанным применением КТ и МРТ головного мозга, а также ангиографического исследования сосудов мозга.

Небольшая внутримозговая гематома может быть пролечена консервативно, большая внутримозговая гематома — только хирургически, путем удаления или аспирации.

Внутримозговая (интрапаренхиматозная) гематома – разновидность внутричерепной гематомы, характеризующаяся скоплением крови в паренхиме мозга. Чаще имеет посттравматическое происхождение.

В структуре всех внутричерепных гематом внутримозговые кровоизлияния составляют порядка 30%. В несколько раз чаще диагностируются у мужчин. Возрастной пик приходится на молодой трудоспособный возраст – от 35 до 50 лет.

Представляют серьезную опасность в связи с тяжестью развивающихся церебральных нарушений и высоким процентом летальности.

Внутримозговая гематома

В зависимости от генеза внутричерепные гематомы могут быть посттравматическими и нетравматическими. Внутримозговая гематома может образоваться в результате:

  • ЧМТ. Чаще всего излитию крови способствует разрыв церебрального сосуда в момент черепно-мозговой травмы или посттравматическое диапедезное кровотечение в контузионном очаге.
  • Патологии церебральных сосудов. Непосредственная причина – разрыв аневризмы головного мозга или артерио-венозной мальформации.
  • Аррозивного кровотечения. Деструкция сосудистой стенки может развиваться при внутримозговой опухоли, из-за чрезмерного повышения внутрисосудистого давления при артериальной гипертензии и/или нарушения эластичности сосудистой стенки при атеросклерозе, системных васкулитах, диабетической макроангиопатии и др.
  • Изменений свойств крови. Внутримозговая гематома может быть связана с изменением реалогических свойств крови при гемофилии, лейкемии, заболеваниях печени (хроническом гепатите, циррозе), лечении антикоагулянтами и т. п.

Внутримозговая гематома может состоять как из жидкой, так и из свернувшейся крови. В некоторых случаях помимо крови внутримозговая гематома содержит мозговой детрит, по своему количеству значительно уступающий объему скопившейся в гематоме крови.

Количество крови, которое вмещает внутримозговая гематома, колеблется от 1 до 100 мл. Увеличение размеров внутримозговой гематомы происходит, как правило, в течение 2-3 часов после начала кровотечения, а при нарушении свертывания крови и дольше.

Образовавшаяся внутримозговая гематома сдавливает окружающие ее мозговые ткани, приводя к их повреждению и некрозу. Наряду с этим внутримозговая гематома вызывает повышение внутричерепного давления и может стать причиной отека головного мозга.

Внутримозговая гематома значительных размеров может приводить к смещению структур головного мозга и развитию так называемого дислокационного синдрома.

Кроме того, кровотечение приводит к рефлекторному спазму сосудов головного мозга и ишемии, в первую очередь в расположенных вблизи гематомы областях.

Ишемия является дополнительным повреждающим фактором, приводящим к распространению патологических изменений далеко за пределы образующейся гематомы.

Примерно в 14% наблюдений внутримозговая гематома прорывается в желудочки головного мозга, приводя к кровоизлиянию в желудочки.

Согласно некоторым данным в 23% случаев внутримозговая гематома сочетается с образованием в оболочках головного мозга субдуральной, эпидуральной или эпи-субдуральной гематомы.

На сегодняшний день клиническая неврология использует несколько классификаций внутримозговых гематом, дающих представление о их различных характеристиках: расположении, размерах, этиологии.

В зависимости от локализации выделяют центральную, субкортикальную и кортико-субкортикальную внутримозговую гематому, а также гематому мозжечка. Различают лобарные, медиальные, латеральные и смешанные внутримозговые гематомы.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:

  • малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см)
  • средняя (20-50 мл, КТ-диаметр 3-4,5 см)
  • большая (>50 мл, КТ-диаметр >4,5 см).

По причине возникновения внутримозговая гематома может быть посттравматической, гипертензионной, аневризматической, опухолевой и пр. Для посттравматической гематомы применяется классификация по времени ее возникновения. Первичная внутримозговая гематома образуется сразу же после ЧМТ, отсроченная внутримозговая гематома — через сутки и более.

В большинстве случаев интрапаренхиматозная гематома сопровождается выраженной общемозговой симптоматикой. У пациентов наблюдается головокружение, интенсивная головная боль, тошнота и рвота.

Более половины случаев внутримозговой гематомы характеризуется нарушением сознания от сопора до комы. Иногда угнетению сознания предшествует период психомоторного возбуждения.

Образование внутримозговой гематомы может протекать с наличием стертого светлого промежутка в состоянии пациента, с более длительным светлым промежутком или без него.

Очаговые симптомы

Очаговая симптоматика внутримозговой гематомы зависит от ее объема и локализации. Так, при небольших гематомах в области внутренней капсулы имеет место более выраженный неврологический дефицит, чем при значительно больших гематомах, локализующихся в менее значимых в функциональном плане участках мозга.

Наиболее часто внутримозговая гематома сопровождается гемипарезом, афазией (расстройством речи), нарушениями чувствительности, не симметричностью сухожильных рефлексов правых и левых конечностей, судорожными эпилептическими приступами.

Могут наблюдаться анизокория, гемианопсия, лобные симптомы: расстройство критики и памяти, нарушение поведения.

Дислокационный синдром

Обширная внутримозговая гематома быстро приводит к появлению дислокационного синдрома, возникающего в результате смещения мозговых структур. Вызывая увеличение объема содержимого черепной коробки, внутримозговая гематома приводит к смещению мозговых структур в каудальном направлении и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Следствием этого является сдавление продолговатого мозга, клинически проявляющееся стволовой симптоматикой: нистагмом, нарушением глотания (дисфагией), расстройством дыхательного ритма, диплопией, тугоухостью, вестибулярной атаксией, гипо- или аносмией, косоглазием и опущением верхнего века, брадикардией, гипертермией и подъемом артериального давления.

Кровоизлияние в желудочки

Внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки характеризуется гипертермией, быстро развивающимся угнетением сознания вплоть до комы, наличием менингеальных симптомов, горметоническими судорогами — приступообразным повышением тонуса мышц конечностей, в результате которого руки оказываются согнуты и приведены к туловищу, а ноги максимально разогнуты.

Внутримозговая гематома отсроченного характера клинически проявляется отсутствием улучшения в состоянии пациента или резким ухудшением его состояния спустя сутки и более после полученной травмы.

Современные методы нейровизуализации позволяют не только диагностировать внутримозговую гематому, но и выявить причину ее появления. Ведущим диагностическим методом являются:

  • КТ головного мозга. Как правило, на томограммах внутримозговая гематома имеет вид очага гомогенной плотности округлой или овальной формы. Если гематома сформировалась в результате ушиба головного мозга, то она обычно имеет неровный контур. С течением времени происходит уменьшение плотности гематомы до изоплотного состояния, при котором ее плотность соответствует плотности мозговой ткани. Для малых гематом этот период составляет 2-3 недели, а для средних — до 5 недель.
  • МРТ головного мозга. При уменьшении плотности гематома лучше визуализируется при помощи МРТ, хотя в начальном периоде применение МРТ может привести к ошибочному диагнозу в пользу опухоли с кровоизлиянием. Поэтому, при наличие такой возможности, многие неврологи и нейрохирурги предпочитают использовать в ходе диагностики оба способа нейровизуализации (КТ и МРТ).
  • Церебральная ангиография. С целью выявления сосудистых нарушений, обусловленных рефлекторным ангиоспазмом, а также для диагностики аневризм и артерио-венозных мальформаций применяется ангиография головного мозга или магнитно-резонансная ангиография (МРА). Самостоятельно применяться в диагностике внутримозговой гематомы ангиография не может, поскольку не дает возможности точно отдифференцировать участок ушиба головного мозга от гематомы.

КТ головного мозга. Внутримозговые (интрапаренхиматозные) травматические гематомы с обеих сторон

Дифференцировать внутримозговую гематому следует с опухолью полушарий мозга, очагом ушиба мозга, ишемическим инсультом, кистой и абсцессом головного мозга.

Внутримозговая гематома может быть пролечена консервативным или оперативным способом. Решение о выборе лечебной тактики обычно принимает нейрохирург.

Проведение консервативной терапии под контролем КТ возможно при диаметре внутримозговой гематомы до 3 см, удовлетворительном состоянии сознания пациента, отсутствии клинических данных за дислокационный синдром и сдавление продолговатого мозга.

В рамках консервативной терапии осуществляется введение гемостатиков и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудов. Необходима профилактика тромбоэмболии, коррекция артериального давления. Для снижения внутричерепного давления под контролем электролитного состава крови применяют диуретики.

Нейрохирургическое лечение

Большой диаметр внутримозговой гематомы, выраженная очаговая симптоматика, нарушение сознания являются показанием к хирургическому лечению. Наличие признаков сдавления ствола мозга и/или дислокационного синдрома служит поводом для неотложного оперативного вмешательства:

При множественных гематомах удалению зачастую подлежит лишь наибольшая из них. Если внутримозговая гематома сочетается с гематомой оболочек того же полушария, то ее удаление производится совместно с удалением субдуральной гематомы. Если внутримозговая гематома малого или среднего размера локализуется на другой стороне от гематомы оболочек, то она может не удаляться.

К основным факторам, от которых зависит прогноз, относятся: размер и расположение гематомы, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии (ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.

), степень и длительность нарушения сознания, сочетание внутримозговой гематомы с гематомами оболочек, своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении гематом, прорывающихся в желудочки головного мозга.

Основные причины летального исхода — это отек и дислокация головного мозга. Около 10-15% пациентов с геморрагическим инсультом погибают от рецидива кровоизлияния, а примерно 70% имеют стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит.

Профилактика заключается в предотвращении травм головы, профилактике и своевременном лечении цереброваскулярных заболеваний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/intracerebral-hematoma

Внутричерепные гематомы: причины, симптомы, методы диагностики и лечения, реабилитация и прогнозы

Внутримозговая гематома

При появлении внутричерепных гематом происходит разрыв кровеносного сосуда, и излившаяся кровь скапливается на ограниченном участке между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сдавливая те или иные участки мозга. Такое состояние может нести угрозу жизни больного и практически во всех случаях требует начала безотлагательного лечения, которое может проводиться консервативным или хирургическим путем.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, разновидностями, симптомами, методами диагностики и лечения внутричерепных гематом. Эта информация поможет вам не пропустить тревожные симптомы и вовремя обратиться к специалисту для лечения этого жизнеугрожающего состояния.

Классификация внутричерепных гематом

Выраженность симптоматики при внутричерепных кровоизлияниях зависит от их места локализации.

Выделяют такие разновидности внутричерепных гематом:

  • внутримозговая – находится в толще тканей головного мозга;
  • субдуральная – находится между паутинной и твердой (наружной) оболочкой мозга;
  • эпидуральная – находится между твердой оболочкой и костями черепа.

Внутричерепные кровоизлияния могут быть единичными или множественными, одно- или двухсторонними. В некоторых случаях при ударе по голове кровоизлияние формируется не только в области травмы, но и с противоположной стороны.

При множественных гематомах варианты внутричерепных кровоизлияний могут быть самыми различными.

Например, у больного в результате травмы могут наблюдаться правосторонняя субдуральная малая гематома и левосторонняя средняя эпидуральная гематома.

По течению внутричерепные гематомы могут быть:

  • острыми – симптомы появляются в течение 3 суток;
  • подострыми – симптомы появляются в течение 3-21 суток;
  • хроническими – симптомы появляются более чем через 21 день.

В зависимости от размера внутричерепные гематомы разделяют на:

  • малого объема – до 50 мл;
  • среднего объема – от 51 до 100 мл;
  • большого объема – более 100 мл.

Клиническая картина

Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична. Заболевание имеет острое внезапное начало, часто на фоне высокого АД. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния.

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/mozg/vnutrimozgovaya-gematoma.html

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий