Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Лейкоэнцефалопатия головного мозга: в чем опасность заболевания

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Лекарственных препаратов, способных остановить развитие заболевания, в настоящее время не существует.

Описание

Лейкоэнцефалопатия – заболевание, характеризующееся стойким разрушением в головном мозге белого вещества. Болезнь развивается быстро и практически всегда приводит к летальному исходу.

Патология впервые описана Людвигом Бинсвангером в 1964 г., поэтому иногда ее называют болезнью Бинсвангера.

Причины

Принято выделять 3 основные причины, приводящие к лейконэнцефалопатии. Это гипоксия, стабильно высокое давление и вирусы. Провоцируют ее возникновение следующие заболевания и состояния:

  • эндокринные нарушения;
  • гипертония;
  • атеросклероз;
  • злокачественные опухоли;
  • туберкулез;
  • ВИЧ и СПИД;
  • патологии позвоночника;
  • генетический фактор;
  • вредные привычки;
  • родовая травма;
  • прием препаратов, снижающих иммунную реакцию организма.

Провоцирующее действие вредоносных факторов ведет к демиелинизации пучков нервных волокон. Белое вещество уменьшается в объеме, размягчается, изменяет структуру. В нем появляются кровоизлияния, очаги поражения, кисты.

Часто демиелинизацию вызывают полиомавирусы. В неактивном состоянии они присутствуют в жизни человека постоянно, сохраняясь в почках, костном мозге, селезенке. Ослабление иммунитета приводит к активизации вирусов. Лейкоциты переносят их в центральную нервную систему, где они находят благоприятную среду в мозге, поселяются в нем и разрушают его.

Обычно необратимым изменениям подвергается только белое вещество. Однако есть данные и о том, что, вероятно, перивентрикулярный вид лейкоэнцефалопатии ведет также к поражению серого вещества.

Классификация

Определение основной причины патологии и характера ее течения позволяет выделять несколько типов лейкоэнцефалопатии.

Дисциркуляторная

Основной причиной появления и развития мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии сосудистого генеза является поражение сосудов мозга, вызванное гипертонией, травмами, появлением атеросклеротических бляшек, эндокринными заболеваниями, болезнями позвоночника. Кровообращение нарушается из-за сгущения крови и закупорки сосудов. Ухудшающим состояние фактором является алкоголизм и ожирение. Считается, что болезнь развивается при наличии отягчающих наследственных факторов.

Данную патологию называют также прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией. Сначала появляются небольшие очаги поражения сосудов, потом они увеличиваются в размерах, вызывая ухудшение состояния больного. С течением времени нарастают признаки патологии, заметные окружающим. Ухудшается память, снижается интеллект, возникают психоэмоциональные расстройства.

Больной жалуется на тошноту, головную боль, постоянную усталость. Сосудистая мелкоочаговая энцефалопатия характеризуется скачками давления. Человек не может глотать, с трудом пережевывает пищу. Появляется тремор, отличающий болезнь Паркинсона. Утрачивается способность контролировать процессы мочеиспускания и дефекации.

Очаговая энцефалопатия сосудистого генеза регистрируется в основном у мужчин после 55 лет. Ранее данное нарушение было включено в список МКБ, но в дальнейшем его исключили.

Прогрессирующая мультифокальная

Главной особенностью этого типа нарушения считается появление большого количества очагов повреждения. Вызывают воспаление полиомавирус человека 2 (JC polyomavirus).  Он обнаруживается у 80% жителей Земли. В скрытом состоянии живет в организме несколько лет, но при ослаблении иммунитета активируется и, попадая в ЦНС, вызывает воспаление.

Провоцирующими заболевание факторами являются СПИД, ВИЧ-инфицирование, длительное применение иммунодепрессантов и лекарств, предназначенных для лечения онкологических заболеваний. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия диагностируется у половины пациентов со СПИДом и 5% людей с ВИЧ-инфекцией.

Поражение часто имеет асимметричный характер. Признаками ПМЛ являются параличи, парезы, ригидность мышц, тремор, напоминающий болезнь Паркинсона. Лицо приобретает вид маски. Возможна потеря зрения. Проявляются тяжелые когнитивные нарушения, снижение внимания.

Мультифокальная лейкоэнцефалопатия не лечится. Для улучшения состояния больного убирают препараты, подавляющие иммунитет. Если заболевание вызвано пересадкой органа, он подлежит удалению.

Перивентрикулярная

Лейкопатию головного мозга у ребенка вызывает гипоксия, возникшая при родах. Инструментальные методы диагностики позволяют увидеть участки гибели ткани, преимущественно рядом с мозговыми желудочками.

Перивентрикулярные волокна несут ответственность за двигательную активность, и их поражение ведет к детскому церебральному параличу.  Очаги поражения возникают симметрично, в особо тяжелых случаях обнаруживаются во всех центральных зонах мозга.

Поражение характеризуется прохождением 3 стадий:

  • возникновение;
  • развитие, приводящее к структурным изменениям;
  • образование кисты или рубца.

Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия характеризуется 3 степенями заболевания. Легкая степень характеризуется незначительной выраженностью симптомов. Обычно они проходят через неделю после рождения. Для средней степени характерно повышение внутричерепного давления, возникают судороги. При тяжелой ребенок находится в коме.

Симптомы появляются не сразу, некоторые из них можно заметить только через 6 месяцев после рождения ребенка. Чаще всего обращают на себя внимание парезы и парализация. Наблюдается косоглазие, заторможенность, гиперактивность.

Лечение включает массаж, физиопроцедуры, специальные комплексы упражнений.

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом

Основной причиной этого заболевания являются мутации генов, подавляющие белковый синтез. Чаще всего появляется у детей, преимущественно в возрасте от двух до шести лет. К провоцирующим факторам относят сильное психическое напряжение, вызванное травмой или тяжелой болезнью.

Для заболевания характерны парезы, судороги, слабость и ригидность мышц, вялость, нарушения мышления. У грудничков возникают проблемы с сосанием, часто появляется рвота, температура, признаки сильного возбуждения. Ночью возможны случаи апноэ.

У женщин нарушается работа яичников, возникает гормональный дисбаланс. В тяжелом состоянии больной впадает в кому. Исследование показывает, что в таком состоянии возможно полное исчезновение белого вещества, остается только кора и стенки желудочков.

Симптомы

Заболевание развивается в большинстве случаев достаточно быстро. Сначала обращает на себя внимание рассеянность, эмоциональная лабильность, безразличие, склонность к депрессии, появление фобий. Больной теряет способность произносить слова, концентрировать и переключать внимание, быстро утомляется, не может проанализировать даже обычные события дня, забывает имена родственников.

Прогрессирующая болезнь приводит к нарушениям сна, раздражительности, нарастанию тонуса мышц, возникновению непроизвольных движений головы, глаз. У больного нарушается походка.

На следующей стадии отмечается нарушение движений, глотания, замедление выполнения всех действий, парализация, потеря чувствительности, онемение, тремор, эпилептические приступы. Ухудшаются когнитивные способности, развивается слабоумие. Возможна потеря речи. Резкое ухудшение зрения может привести к слепоте. Часто люди страдают от недержания мочи, кала.

Диагностика

Консультация невропатолога и инфекциониста необходима при малейшем подозрении на энцефалопатию любого происхождения.

В обязательном порядке назначается электроэнцефалография – она позволяет определить электрическую активность головного мозга, обнаружить признаки и очаги судорожной активности.

Магнитно-резонансная томография предоставит точную информацию о сосудах, локализации очагов повреждения, их количестве, особенностях. Практически всем больным назначается биопсия – берут пробу мозговой ткани.

Биопроба используется в проведении ПЦР и позволяет обнаружить вирус. Обнаружить белок в ликворе позволяет люмбальная пункция.

В качестве одной из диагностических мер проводится консультация у психиатра. Он уточняет психические нарушения больного с помощью нейропсихологического тестирования.

Из лабораторных исследований делают общий анализ крови, пробу на наркотические и токсические вещества.

Лечение

На сегодняшний момент не существует средства, позволяющего предотвратить разрушение белого вещества ЦНС. Основная причина – невозможность повлиять на воспаление. Лекарства не проникают сквозь гематоэнцефалический барьер (естественное препятствие между мозговой тканью и кровью).

Назначаемая терапия имеет комплексный поддерживающий характер. Ее целями являются замедление скорости развития заболевания, нормализация психоэмоционального состояния человека, снятие симптомов:

  1. Лекарства, стимулирующие и нормализующие кровообращение, – Актовегин, Кавинтон.
  2. Ноотропные средства – Ноотропил, Пантогам, Церебролизин, Пирацетам.
  3. Препараты, предназначенные для защиты сосудов, — Курантил, Циннаризин, Плавикс.
  4. Средства для защиты от вирусов – Ацикловир, Кипферон, Циклоферон.
  5. Лекарственные средства, содержащие стероидные гормоны, – Дексаметазон.
  6. Препараты, улучшающие свертываемость крови, – Гепарин, Фрагмин.
  7. Антидепрессанты – Флувал, Прозак, Флунисан.
  8. Витаминные комплексы с витаминами A, B, Е.
  9. Препараты, способные повысить сопротивляемость организма к вредному воздействию окружающей среды, — экстракт алоэ, женьшеневые препараты.

Лечение включает гомеопатические медикаменты, лекарства на основе трав. Дополнительно проводится массаж, преимущественно воротниковой зоны, физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, иглоукалывание.

Прогноз

Лейкоэнцефалопатия не лечится. Сколько живут люди, у которых выявлена эта патология, зависит от особенностей ее течения и соблюдения врачебных назначений. Постоянный прием предписанных лекарств, выполнение профилактических мер, осуществление физиотерапевтического лечения продлевают жизнь больного до полутора лет с момента возникновения первых симптомов.

Без лекарственной поддержки срок жизни составляет шесть месяцев. Отсутствие своевременного и правильного лечения остро развивающегося заболевания сокращает прогноз жизни до одного месяца.

Профилактика

С учетом того, что лейкоэнцефалопатия возникает из-за повышенного давления и гипоксии, основные меры профилактики направлены на предотвращение обострения этих факторов.

Рекомендуется нормализовать вес, заниматься спортом, укреплять иммунитет, не допускать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, соблюдать режим дня, применять назначенные лекарственные препараты.

Для недопущения заражения СПИДом следует избегать случайных половых связей.

Уменьшая риск возникновения гипертонии, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, человек тем самым снизит вероятность развития энцефалопатии.

Современная медицина позволяет установить точный диагноз, выявить причины лейкоэнцефалопатии, однако не в ее силах пока остановить развитие этого заболевания и предотвратить его появление. Большинство современных лекарств помогает ненадолго облегчить состояние больного, снять некоторые симптомы. Однако их применение оправданно, т. к. они позволяют человеку прожить еще несколько лет.

Источник: https://neuromed.online/leykoentsefalopatiya-golovnogo-mozga/

Мультифокальная прогрессирующая лейкоэнцефалопатия: симптомы и лечение

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Одной из редких патологий, появляющихся из-за угнетения иммунных барьеров у людей, является мультифокальная прогрессирующая лейкоэнцефалопатия. Ее появление обусловлено активизацией уже находящегося в организме вируса JC.

В подгруппе риска находятся люди, чей иммунитет значительно ослаблен, как правило, это больные ВИЧ-инфекцией или же пациенты, получающие мощную иммуноподавляющую терапию.

Прогноз напрямую зависит от своевременности выявления патологии, а также комплексности проведенных лечебных мероприятий.

Причины и провоцирующие факторы

Возбудителем мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии является полиомавирус JC. Он распространен повсеместно – многие люди, даже сами не зная того, являются его здоровыми носителями. Инфицирование происходит двумя путями – капельно-воздушным, а также алиментарным (через рот).

На протяжении жизни вирус находится в скрытом состоянии во внутренних структурах организма человека – в почках, селезенке либо костном мозге. Активация вирусных элементов происходит из-за резкого снижения защитных барьеров организма. Особую подгруппу риска по появлению мультифокальной патологии составляют:

  • ВИЧ-инфекция – протекает с угнетением клеточного иммунитета;
  • гемобластозы – раковые поражения клеток крови приводят к формированию состояния иммунодефицита;
  • аутоиммунные заболевания – на фоне активного иммуноугнетающего лечения, применяемого, к примеру, для терапии красной волчанки либо склеродермии;
  • наследственные болезни – протекающие с иммунодефицитом;
  • иммуносупрессии из-за трансплантации органов;
  • вторичные иммунодефициты как результат проведения химиотерапии при различных онкологических болезнях.

Крайне редко мультифокальная лейкоэнцефалопатия является результатом приема человеком токсичных медицинских препаратов без назначения врача.

Механизм появления болезни

Патологическое расстройство клеточного иммунитета приводит к перестройке последовательности цепочки ДНК вируса JC. Поэтому он становится активным – поражает олигодендроциты и астроциты – клетки головного мозга. В них разрушается миелиновая оболочка.

Результатом подобных процессов становиться формирование демиелинизированных очагов в разных отделах центральной нервной системы. По мере развития мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии эти очаги сливаются, площадь поражения увеличивается.

Первостепенную роль в этом патологическом процессе отводится Т-лифоцитам. Именно они убивают инфицированные вирусом клетки. При их низкой концентрации в кровяном русле и развивается мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Окончательно установить все этапы появления заболевания у того или иного человека удается врачам далеко не всегда. Однако современные методы исследования структур мозга позволяют судить о степени поражения и эффективности проводимого лечения.

Ранняя симптоматика

На первых этапах развития мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатиилюди, как правило, не испытывают значимых отклонений в своем самочувствии. Их периодически могут беспокоить эпизоды головокружения, головной боли, реже – судорог.

Однако, по мере прогрессирования мультифокальной лейкоэнцефалопатии, симптоматика становится более устойчивой:

  • память – значительно ухудшается, больному затруднительно вспоминать недавние события, значимые мероприятия;
  • речь – нарушена, слова произносятся невнятно, одни заменяются на другие, порою с иным значением;
  • дисфагия – затруднения приема пищи, особенно требующей измельчения;
  • зрение – появляется пелена перед глазами, расплывчатость изображения;
  • слух – постепенно снижается;
  • тремор головы – непроизвольное ее покачивание;
  • парезы/параличи – от легкого онемения в одной части тела, до выраженного затруднения движений в конечностях.

Окружающие начинаются замечать за человеком изменение в его поведении – угнетенность или повышенную раздражительность, утрату способности к концентрации внимания, плаксивость либо подозрительность.

Вирус JC активизируется на протяжении нескольких недель, затем изменения уже наблюдаются у 60-80% больных, даже с относительно высоким иммунным состоянием. При отсутствии полноценного лечения самочувствие больных быстро ухудшается.

Поздняя симптоматика

Мультифокальная лейкоэнцефалопатия в 70-80% случаев заявляет о себе ощущением постоянной слабости – на протяжении всего дня, даже в утренние часы после сна. Для большинства случаев будет характерно поражение зрительной системы – значительное ухудшение зрения, вплоть до слепоты.

Основные клинические проявления развернутой стадии мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии:

  • мышечный тремор – непроизвольное сокращение мышечных волокон в разных частях тела, чаще в нижних и верхних конечностях;
  • чувствительность покровных тканей искажена – больной хуже воспринимает температурные, механические воздействия;
  • изменение походки – ее шаткость, неуверенность;
  • когнитивные нарушения – ослабление памяти, внимания;
  • судороги – поначалу в одной половине тела, затем распространенные;
  • сознание – остается ясным, но видны признаки деменции, что проявляется в спутанности ориентирования в происходящих событиях, окружающем мире, личности.

У трети больных будут появляться психические отклонения – подозрительность, галлюцинации, агрессивность, которые будут постепенно прогрессировать. Постепенно нарастает выраженность парезов и параличей – вплоть до полной парализации. Человекстановится глубоким инвалидом и требует постоянного постороннего ухода.

Тактика лечения

В связи с трудностями своевременного распознавания мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии, особенностями механизма ее появления и течения, специфического лечения в настоящее время не разработано.

Специалистами предпринимались попытки подавления вирусной активности разными подгруппами медикаментов — интерферонами, иммуностимуляторами. В ряде случаев положительный результат достигался после приема Цитарабина. Однако, многочисленные попытки достичь стойкого продолжительного результата успеха не имели.

Тем не менее, врачи ищут новые методы борьбы с вирусной патологией — к примеру, с помощью антидепрессанта Миртазапина. Препарат блокирует распространение вирусных частиц в клетки нейроглии.

Предпринимались попытки применения:

  • противовирусных препаратов;
  • противоопухолевых медикаментов;
  • антагонистов серотониновых рецепторов.

Значимых показателей улучшения состояния иммунной системы не наблюдалось. Попытки трансплантации стволовых клеток костного мозга не дали желаемых результатов.

Отдельной группой специалистов признается действенным метод восстановления клеточного иммунитета у людей с аутоиммунным вариантом появления болезни за счет снижения доз иммунодепрессантов. Иногда удается полностью отменить терапию подобными лекарствами.

Исключением является состояние после трансплантации органов. В подтверждение врачи приводят случаи выраженного регресса негативной симптоматики, и даже выздоровление пациентов после отмены средств из подгруппы цитостатиков.

Способы профилактики

Поскольку окончательно причины развития и механизм формирования мультифокальной лейкоэнцефалопатии специалистами не установлены, то меры профилактики рассматриваются ими с учетом общей направленности предупреждения инфекционных патологий:

  • предупреждение инфицирования ВИЧ;
  • отказ от употребления наркотических средств;
  • приверженность одному сексуальному партнеру;
  • применение мер барьерной контрацепции;
  • правильное питание – преобладание в рационе различных овощей, а также фруктов;
  • прием витаминных комплексов;
  • отказ от постоянных физических нагрузок;
  • контроль состояния здоровья – необходимо обращаться за медицинской помощью при малейшем ухудшении самочувствия;
  • прохождение профилактических осмотров, с обследованием центральной нервной системы.

Меры профилактики должны осуществляться и медицинскими работниками – острожное проведение терапии аутоиммунных заболеваний, а также мониторинг неврологической симптоматики у больных, получающих иммуноподавляющие медикаменты.

Именно в профилактике кроется успех борьбы с коварным недугом – лейкоэнцефалопатией. Для того чтобы не искать в дальнейшем способов лечения, рекомендуется заранее позаботиться об исключении самой возможности появления такой болезни.

Источник: https://nevrology.net/sindromy-i-zabolevaniya/infektsionnye/multifokalnaya-progressiruyushhaya-lejkoentsefalopatiya.html

Глава 1.:

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) принадлежит к числу редких демиелинизирующих заболеваний головного мозга, развивающихся на фоне дефекта иммунной системы. Впервые ПМЛ описана в 1958 г. Э. Ричардсоном. Заболевание встречается повсеместно, в равной степени у мужчин и женщин, чаще в возрасте 50 лет и более.

В настоящее время установлено, что ПМЛ вызывается несколькими штаммами вирусов группы папова JC (VJC), являющихся у человека оппортунистической инфекцией. По данным различных авторов, 70—90% населения заражены VJC еще с детства [2, 7-9].

Различные патологические состояния, сопровождающиеся явлениями иммунодефицита: лимфопролиферативные болезни (лимфомы ЦНС), миелопролиферативные болезни (лейкозы, миеломная болезнь), врожденная гипогаммаглобулинемия, канцероматозы, диффузные болезни соединительной ткани, СПИД, состояния после иммуносупрессивной терапии в связи с пересадкой органов и тканей способствуют реактивации вируса из латентного состояния [4, 10, 14]. Мишенями данной инфекции являются миелин- продуцирующие клетки ЦНС, поэтому их повреждение клинически выражается процессами демиелинизации [3, 8].

Клиническая картина ПМЛ характеризуется постепенным началом, прогрессирующим течением, ранним развитием деменции, нарушением речи, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, псевдобульбарным синдромом, эпилептическими припадками. Реже заболевание проявляется стволовым и мозжечковым синдромами [3, 13].

Описаны случаи дебюта ПМЛ с развития синдрома надъядерного паралича, фокальных двигательных расстройств. Распространение очагов демиелинизации ведет к прогрессированию симптоматики. Специфическая противовирусная терапия ПМЛ не разработана. Спонтанная стабилизация процесса отмечается редко.

Большинством исследователей подчеркивается высокая летальность от ПМЛ [3].

Мы наблюдали 10 больных с ПМЛ, 50% из которых погибли спустя 4—9 месяцев от дебюта заболевания. У выживших пациентов установлена I или II группа инвалидности в связи с сохранением грубого неврологического дефицита. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной Р., 25 лет, безработный, при поступлении в неврологическое отделение жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния. Болен в течение 2 месяцев, когда на фоне перенесенных стрессов стали периодически появляться агрессивность, неадекватность поведения, двигательное беспокойство.

По поводу одного из таких состояний больной был госпитализирован в психиатрический стационар с диагнозом «полиморфное психотическое расстройство».

Спустя месяц на фоне терапии состояние быстро ухудшилось: развилась слабость в конечностях, нарушились речь и походка, в связи с этим переведен для дальнейшего лечения в неврологическое отделение. При переводе состояние больного было оценено как средней тяжести, АД 125/80 мм рт. ст., соматической патологии не выявлено.

Неврологически: в сознании, обращенную речь понимает, на нее реагирует кивком головы, не говорит, выполняет простые инструкции. Рот самостоятельно не открывает из-за выраженного тризма мышц, язык не показывает. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс живой.

Зрачки равновеликие, реакция зрачков на свет живая, глазодвигательных нарушений нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Сила в левой руке достаточная, в правой руке снижена до 1—2 баллов, в правой ноге — 4 балла, мышечный тонус повышен по пирамидному типу, больше в правых конечностях.

Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, зоны расширены, D>S, патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Чувствительность достоверно проверить невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным. Координаторные пробы не выполняет, самостоятельно не садится. Менингеальных знаков не выявлено. Тазовых нарушений нет.

При обследовании: общий анализ крови НЬ 149 г/л, лейкоциты 8,2 • 109, СОЭ 8 мм/ч, в формуле крови выявлена лимфопения 18%, остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови без особенностей. Иммунограмма крови: IgG 6,5 г/л, IgA 0,8 г/л, IgM 1,0 г/л. ИФА на ВИЧ отрицательный.

СМЖ: белок 0,25 г/л, цитоз 36 • 106 клеток/л. Иммуноферментные исследования крови и СМЖ не выявили достоверного повышения титра антител к вирусу простого герпеса. ЭЭГ: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга на сниженном амплитудном уровне.

Окулист: острота зрения OD/OS 0,1 с коррекцией 0,9/0,8, глазное дно без патологии.

МРТ головного мозга (дважды): в белом веществе полушарий мозга перивентрикулярно выявлены множественные полиморфные, местами сливающиеся между собой, неоднородные, гиперинтенсивные в T2w очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре (рис. 15). Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды диффузно расширены.

Рис. 15. МРТ в T2w режиме больного Р., 25 лет, с диагнозом «вероятный ПМЛ»:А) субкортикально и Б) перивентрикулярно выявлены множественные, сливные, гиперинтенсивные очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре

Получал массивную инфузионную и противовоспалительную терапию, ноотропы, антиоксиданты (карнитин, глиатилин), миорелаксанты (баклофен), иммуноглобулин внутримышечно; проведено 5 сеансов плазмафереза.

На фоне проводимой терапии состояние больного начало улучшаться: увеличилась сила, снизился мышечный тонус в конечностях, появилась возможность самостоятельной речи, жевания и глотания, а также самостоятельного передвижения с опорой на ходунки.

При динамическом наблюдении в течение года у больного сохраняются умеренный псевдобульбарный, легкий акинетико-ригидный синдром, правосторонний гемипарез и выраженные когнитивные нарушения. Установлена I группа инвалидности.

Таким образом, у больного на фоне дефицита гуморального иммунитета заболевание первоначально проявилось продуктивной психотической симптоматикой с последующим присоединением поражения пирамидной, экстрапирамидной системы, псевдобульбарного синдрома и акинетического мутизма.

Сочетание данных клинических признаков, результаты МРТ и были достаточно характерны для ПМЛ. К сожалению, биопсийное исследование мозга и СМЖ на VJC провести не удалось, поэтому в данном случае можно говорить лишь о «вероятном ПМЛ».

Назначенное патогенетическое, иммунокорригирующее и симптоматическое лечение позволило добиться частичного регресса симптоматики с сохранением остаточного когнитивного и двигательного дефицита.

Большой научный и практический интерес представляет изучение особенностей VJC-инфекции, относящейся к группе полиомавирусов. Проведенные исследования установили широкое распространение VJC среди городского населения различных географических регионов [4]. В природе вирус достаточно устойчив. Вирусные частицы остаются стабильными при 20° С более 70 дней.

Проникновение VJC или вирусных ДНК в человеческий организм происходит с водой, пищей, воздушно-капельным путем [5]. После заражения вирус включается в ядра клеток. Особенностью данной инфекции является ее способность к персистенции (в почках, костном мозге, лимфоцитах крови), реактивации, хронизации и интермиттирующему течению [9, 13].

Выделено четыре генотипа VJC, имеющих географические особенности. Тип 1 (62%) преобладает в Европе. Тип 2 (9,7%) и тип 3 (8,9%) чаще встречаются в Азии и Африке. Тип 4 (5,4%) является рекомбинантным типов 1—3 и редко служит причиной ПМЛ [15]. Диссеминация вируса в головной мозг осуществляется кровью.

Исследования доказали высокую специфичность VJC к миелинпродуцирующим олигодендроцитам мозга. На фоне иммуносупрессии вирус способен к реактивации из латентного состояния, вызывая деструкцию миелина и приводя к неврологическим нарушениям. Мультицентровыми исследованиями подтверждена корреляция между генотипом VJC и неблагоприятным течением заболевания.

Установлено, что обнаружение типов 1 и 2 вируса — фактор риска развития ПМЛ [6]. У больных с быстро прогрессирующим течением заболевания VJC определяется в сыворотке в 75% случаев, а в мозге и ликворе в 100% [7].

Патоморфологические исследования при ПМЛ выявляют множественные очаги демиелинизации, особенно в границе между серым и белым веществом, что имело место в нашем случае. В отличие от рассеянного склероза, при ПМЛ крайне редко встречаются очаги демиелинизации в субпиальных и субэпендимарных зонах. При макроскопическом исследовании обнаруживаются слабо выраженные воспалительные реакции и отек.

Микроскопическое исследование указывает на типичные внутриядерные включения в олигодендроцитах, реже в астроцитах, причем последние могут сливаться между собой, образуя гигантские клетки [12].

В патогенезе демиелинизации имеют значение как непосредственное поражение олигодендроцитов, так и аутоиммунные реакции на фоне иммунодефицита. Иммунологическое исследование крови при ПМЛ свидетельствует о генерализованном вовлечении клеточного и гуморального иммунитета.

Снижение гуморального иммунного ответа свидетельствует о персистенции инфекции и проявляется в снижении уровня IgG, что также встретилось у нашего больного. Изредка может наблюдаться увеличение IgM в сыворотке крови.

Интратекальный синтез IgG к протеину VJC при ПМЛ обнаружен у 76% больных, в отличие от 3,2% у здоровых лиц, и, по мнению Т. Weber и соавт. [14], может использоваться как дополнительный диагностический тест.

Этими же авторами установлено, что появление VJC-специфических лимфоцитов ассоциируется с благоприятным клиническим прогнозом.

Клиническая картина ПМЛ не обладает строгой специфичностью. До появления эпидемии СПИД заболевание встречалось редко, однако в настоящее время им страдают 5—10% этих больных [2, 13].

Ранее считалось, что при нормальном функционировании иммунной системы вирус не вызывает никаких клинических симптомов.

В настоящее время установлено, что иммунодефицит имеет место у 85% больных, а у остальных ПМЛ может развиться при отсутствии дефекта иммунной системы [14]. Диагностика ПМЛ осуществляется на основании следующих признаков:

• Наличие многоочаговой неврологической симптоматики (головная боль и повышение внутричерепного давления не характерны).• СМЖ чаще не изменяется.• Типичная МРТ картина у 90% больных: высокоинтенсивные сигналы в T2w и понижение плотности в Tiw без накопления контраста и масс-эффекта.

Характерно поражение аркуатных волокон (V-волокон) затылочно-теменных областей. MPT-изменения в мозге могут быть одно- или двусторонними, единичными или множественными, симметричными или асимметричными.

Атипичные нарушения МРТ при ПМЛ включают фокальные геморрагии, атрофию мозга, перифокальный отек, вовлечение базальных ганглиев [11].• Наличие иммунологических признаков первичного (СПИД) или вторичного иммунодефицита.

• В биоптате мозговой ткани при электронной микроскопии обнаруживают VJC, при иммуноцитохимии — антигены VJC, при полимеразной цепной реакции — вирусный геном в 95,8% случаев [7].

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим герпетическим энцефалитом, первично-прогрессирующим течением рассеянного склероза, ВИЧ-энцефалопатией. Для последней при МРТ характерно диффузное поражение мозга, менее интенсивное на T2w и не видное на Тiw, без вовлечения аркуатных волокон. В сложных диагностических случаях применяется стерео-таксическая биопсия мозга [2].

Большинство исследователей подчеркивают прогрессирующее, чаще фатальное течение ПМЛ [1]. Сообщается о выживших больных спустя 4 года после установления диагноза ПМЛ на основании патоморфологического и вирусологического обследования [3]. Специфическая терапия ПМЛ не разработана.

Описаны положительные клинико-иммунологические, гематологические результаты внутривенного и эндолюмбального введения цитарабина в сочетании с интерфероном-альфа, а также интерлейкина-2 в дозе 0,5 мЕ/м2 ежедневно [10].

В литературе встречаются сообщения о стабилизации процесса сроком на год у 36% больных после введения цитозин-арабинозида внутривенно. Подчеркивается, однако, что этот препарат обладает токсическим действием [1].

Перспективным в лечении ПМЛ является использование высокоактивной антиретровирусной терапии и цидофовира, которые будут применяться в будущем [2, 13].

Источник: http://neyro-ro.ru/o-sayte/kniga-redkie-nevrologicheskie-sindromyi-i-bolezni-v-v-ponomarev/glava-1-progressiruyushhaya-multifokalnaya-leykoentsefalopatiya/

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — редкое демиелинизирующее заболевание, обусловленное реактивацией находящегося в организме большинства людей вируса JC.

Патология возникает на фоне угнетения иммунитета у больных СПИДом, гемобластозами, наследственными иммунодефицитами, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Диагностика базируется на клинических данных, результатах томографии головного мозга, ПЦР-исследования ликвора на вирусную ДНК, гистологии церебральных биоптатов. Специфическая терапия не разработана.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ассоциирована с JC-вирусом (JCV), возникает у иммунокомпрометированных пациентов, 85% из которых составляют ВИЧ-инфицированные.

Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям, носителями вируса являются 90% человечества. До 90-х годов ХХ века заболеваемость ПМЛ не превышала 1 случая на 100 тыс. населения. С ростом числа больных СПИДом этот показатель увеличился до 1 на 20 тыс. человек.

Сегодня прогрессирующая лейкоэнцефалопатия наблюдается у 5% больных СПИДом. Некоторые авторы сообщают о снижении заболеваемости за последнее десятилетие в связи с успешным применением антиретровирусной терапии.

Одновременно отмечается увеличение распространённости ПМЛ среди лиц с аутоиммунными заболеваниями, что обусловлено использованием в их лечении агрессивной иммунотерапии.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается в результате реактивации полиомавируса JC. Вирус распространён повсеместно. Источником инфекции является человек, заражение происходит воздушно-капельным, алиментарным путём.

Подавляющее большинство людей заражаются в детстве, являются здоровыми носителями. В течение жизни вирус находится в латентном состоянии, персистирует в почках, селезёнке, костном мозге. Реактивация возбудителя происходит на фоне резко сниженного иммунитета.

В группу риска развития заболевания входят следующие состояния:

Расстройство клеточного иммунитета провоцирует перестройку последовательности ДНК JC-вируса, приводит к его активации. Вирус обладает тропностью к клеточным элементам нейроглии (олигодендроцитам, астроцитам), поражение которых сопровождается разрушением миелина.

В результате в веществе головного мозга происходит мультифокальная прогрессирующая демиелинизация с ростом и слиянием очагов поражения. Микроскопически обнаруживается увеличение астроцитов, деформация их ядер, окрашивание олигодендроцитов выявляет ядерные включения — скопления частиц JCV.

Первостепенную роль в иммунной антивирусной реакции играют цитотоксические Т-лимфоциты, убивающие инфицированные активным вирусом клетки. Снижение выработки специфических Т-лимфоцитов вследствие иммунодефицита обуславливает развитие ПМЛ.

Дебют заболевания носит подострый (2-3 дня) или постепенный (1-3 недели) характер. На первый план выходит патопсихологическая симптоматика и очаговый неврологический дефицит.

В типичном варианте прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает без свойственных нейроинфекциям общемозговых симптомов, менингеального синдрома.

Отмечается изменение поведения, агрессивность, эмоциональная лабильность, подозрительность, прогрессирующее ослабление когнитивной сферы (памяти, мышления, внимания).

Очаговый дефицит представлен мышечной слабостью конечностей одной половины тела (гемипарезом), афазией, гемианопсией, атаксией, парестезиями в паретичных конечностях. Вначале гемипарез может отсутствовать, в дальнейшем наблюдается у 75% больных. 20% случаев протекают с пароксизмами эпилепсии. Психические расстройства отмечаются у 38% пациентов. Прогрессирование когнитивного дефицита приводит к деменции.

В редких случаях мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает в атипичной форме. К атипичным вариантам относятся JC-менингоэнцефалит, JC-энцефалопатия, гранулярно-клеточная невропатия.

Менингоэнцефалитическая форма характеризуется наличием менингеальных симптомов. При JC-энцефалопатии отсутствует очаговый неврологический дефицит.

Клиника гранулярно-клеточного варианта представлена изолированным мозжечковым синдромом.

Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия диагностируется специалистами в области неврологии на основании клинических данных, результатов нейровизуализирующего исследования, обнаружения специфической ДНК. Диагностический алгоритм включает:

  • Осмотр невролога. В классическом варианте в неврологическом статусе определяется гемипарез, гемигипестезия, шаткость, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация, сенсомоторная афазия, когнитивные нарушения. Наблюдается лабильность психики, психопатологические симптомы, возможно неадекватное поведение.
  • Осмотр офтальмолога. У большинства пациентов диагностируют снижение зрения, периметрия выявляет гомонимную гемианопсию.
  • МРТ головного мозга. Обнаруживается диффузная мультифокальная демиелинизация, очаги имеют различный размер, асимметрично располагаются в белом веществе, таламусе, базальных ядрах.
  • ПЦР-исследование. Направлено на выявление ДНК вируса JC в цереброспинальной жидкости, полученной путём люмбальной пункции. Специфичность анализа 90-100%, чувствительность — 70-90%. Проведение антиретровирусной терапии больным СПИДом понижает чувствительность исследования до 58%, отрицательный результат не исключает наличие заболевания.
  • Биопсию мозговых тканей. Инвазивная методика, проводится в диагностически затруднительных случаях. Гистологическое исследование образцов церебральных тканей позволяет подтвердить специфические для лейкоэнцефалопатии морфологические изменения.

Точный диагноз «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» правомочен, когда классические клинические проявления, изменения МРТ сочетаются с положительным результатом ПЦР или имеют подтверждение по данным гистологии. Наличие только клинических и МРТ признаков позволяет трактовать диагноз как вероятный. Дифференциальная диагностика проводится с первичным нейроСПИДом, нейроревматизмом, вирусными энцефалитами.

В настоящее время не существует препаратов для лечения прогрессирующей лейкоэнцефалопатии с доказанной эффективностью. Специфическая терапия находится в стадии разработки. Попытки лечения интерфероном, иммуностимуляторами, цитарабином, их комбинациями оказались безрезультатными.

Окончились неудачей клинические испытания препарата цидофовир, показывающего анти-JC эффективность на опытах с мышами. Недавно был предложен кардинально новый метод лечения антидепрессантом миртазапином, блокирующим распространение JCV благодаря связыванию рецепторов, через которые вирус инфицирует клетки нейроглии.

Способ требует клинических испытаний.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия отличается неуклонно усугубляющимся течением с исходом в кому. Продолжительность жизни варьирует от 1 мес. (острая форма) до 10-12 мес. с момента заболевания.

Профилактика подразумевает меры предупреждения инфицирования ВИЧ, осторожное проведение терапии аутоиммунных заболеваний, мониторинг неврологической симптоматики у больных, получающих лечение моноклональными препаратами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/progressive-multifocal-leukoencephalopathy

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий