Переношенная беременность

Переношенная беременность

Переношенная беременность

Переношенная беременность – увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости.

Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий – уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода.

Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения.

Продолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию.

После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока.

Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.

Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода.

При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте.

К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым.

Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов.

Переношенная беременность

Фоном для переношенной беременности могут служить многочисленные факторы, негативно отражающиеся на репродуктивной функции женщины.

Переношенная беременность часто протекает у женщин с нарушением менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей), половым инфантилизмом.

Неблагополучно на течении беременности в будущем могут сказываться инфекции детского возраста – корь, скарлатина, паротит, краснуха и др., а также перенесенные во время настоящей беременности грипп или ОРВИ.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени.

Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость.

К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями.

Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности.

Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

https://www.youtube.com/watch?v=fRiJtf7JE7c

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода.

При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод.

На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов.

При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода.

Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса.

Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти.

Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония.

Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию.

Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря.

Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода.

Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов.

Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа.

Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.

Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.

При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется.

Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки.

Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).

В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов или с помощью кесарева сечения.

Роды, сопровождающие переношенную беременность, могут осложниться затяжным течением, преждевременным излитием вод, развитием дискоординированной родовой деятельностью, гипо- и атоническими кровотечениями, инфекционными осложнениями (эндометритом, метротромбофлебитом, маститом). В послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки нередко развивается лохиометра.

Опасности переношенной беременности для ребенка заключаются в возможной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, развитии поражений головного мозга, получении родовых травм, аспирации мекония и околоплодных вод.

Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями.

Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.

Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/prolonged-pregnancy

Что нужно знать о переношенной беременности?

Переношенная беременность

Женщине, перенашивающей беременность, один день кажется неделей. К сороковой неделе она сильно устает. Как физически, так и морально. Звонки знакомых и постоянные вопросы «Еще не родила?» ужасно раздражают. А врач начинает заводить разговоры о стимуляции и негативных последствиях переношенной беременности.

Переношенная беременность – это какая?

Если на сроке 40 недель матка у женщины незрелая, в большинстве случаев можно говорить о перенашивании беременности. Переношенной называют беременность, которая длится 42 и более недель.

То есть, как только срок беременности «переваливает» на две недели больше нормального срока, приходится прибегать к определенным мерам.

Согласно существующей статистике, количество переношенных беременностей составляет от 4% до 14% из числа всех.  

Детки, рожденные позже положенного срока, имеют явные признаки перезрелости. Кожа таких детей, как правило, сморщенная и обезвоженная, ногти на пальчиках – слишком длинные, на теле – отсутствие первородной смазки и тонкая жировая прослойка.

Практически во всех случаях у переношенных детей твердые черепные кости, а также узкий родничок. Поскольку все это время плод растет, а места остается все меньше, ему становится тесно и нередко оказывается, что у таких детей «прилежанное» ушко или «развернутая» стопа.

Во время ультразвукового исследования при перенашивании очень хорошо видно признаки старения плаценты. Они свидетельствуют о том, что плацента уже не справляется с потребностями растущего ребенка. У детей, рожденных после срока 42 недели, в 2-5 раз чаще встречаются выраженные поражения центральной нервной системы.

Как правило, учитывая высокую частоту осложнений для малыша, врачи не дожидаются, пока срок дойдет до 42 недели, а проводят роды уже на 41-ой.

Но чтобы сделать правильные выводы – переношенная беременность или нет – важно знать точную дату зачатия, ведь без этого просто невозможно правильно вычислить предполагаемую дату родов.

Следовательно, женщина и ее врач могут думать о том, что срок уже истек, хотя на самом деле это может быть не так. Особенно это относится к женщинам, которые носят под сердцем ребенка крупного размера и которые не знают точной даты своей последней до беременности менструации.

В таком случае существует большой риск, что аппарат ультразвукового исследования также ошибется в расчетах ПДР.

Существует тест для определения готовности к родам. Он называется маммарным. Смысл его в следующем: женщина должна сесть или лечь в удобную для нее позу, расслабиться. Рядом должны находиться часы. Женщина должна раздражать собственные соски и ареолы пальцами в течение 1 минуты через каждые 3 минуты. Всего нужно сделать около 5-6 подходов.

При этом вторая рука должна находиться на животе, чтоб отслеживать схватки. Если в первые 3 минуты от начала раздражения сосков появляются первые схватки, а за 10 минут их будет, как минимум, три, – тест положительный. Если же такого не произошло, а у женщины уже 40 неделя, тест отрицательный и свидетельствует о перенашивании беременности.

Факторы и причины переношенной беременности

Существуют определенные факторы риска, при которых перенашивание беременности развивается вероятнее всего.

Это:

  • позднее половое созревание женщины;
  • нарушение у нее менструальной функции;
  • существенные нарушения обмена веществ;
  • эндокринные заболевания, проблемы со щитовидной железой;
  • воспалительные (особенно хронические) заболевания половых органов;
  • гестоз (токсикоз второй половины беременности);
  • инфантилизм;
  • уже перенесенные детские инфекционные заболевания;
  • серьезные психические травмы.

Кроме того, если у женщины в анамнезе уже наблюдались перенашивания или же аборты, то вероятность поздних родов при последующей беременности существенно возрастает.

Кстати, иногда роды не начинаются из-за психологических причин. Например, различных страхов мамы.

Особенно это актуально для тех женщин, которые на протяжении всей беременности все свои усилия направляли на сохранение беременности при большой вероятности ее срыва.

Как только начинаются первые схватки и напряжение гладкой мускулатуры матки, сознание женщины по привычке начинает блокировать родовую деятельность.

Поздние роды – это не просто «задержка» во времени встречи мамы и ребенка. Это – реальная угроза здоровью как первого, так и второго.

Дело в том, что при перенашивании  беременности меняется как количество, так и состав околоплодных вод. В результате этого существенно возрастает риск внутриутробной инфекции. Кроме того, плоду не хватает питания.

Поэтому, чем меньшим будет количество околоплодных вод, тем хуже это для малыша.

Мы уже вкратце называли еще одну опасность, которая заключается в том, что переношенный малыш может быть очень большим как по весу, так и размеру. Более того, черепные кости ребенка на позднем сроке – более крепкие и, соответственно, менее податливые.

Роднички и швы тоже сужаются. Вследствие этого голова малыша будет жестче и труднее проходить по родовым путям матери, ей будет сложно подстроиться под форму таза матери.

Отсутствие «передних вод», когда пузырь обтягивает головку ребенка, замедляет раскрытие шейки матки и тормозит роды в целом.

Как известно, чем старше малыш, тем более зрелая его нервная система.

А это значит, что для него становится более опасным состояние кислородного голодания, которое возникает в результате прохода через родовые пути матери.

Гипоксия плода может проявиться не сразу, а в будущем, через несколько лет, нарушениями здоровья. Такие дети намного чаще болеют, чем их сверстники, рожденные вовремя, а также могут отставать в умственном развитии.

Да и маме, если беременность переношенная, приходится несладко. Существенно возрастает риск разнообразных осложнений. Во-первых, довольно крупный ребенок может стать причиной травм матки и разрывов промежности.

Во-вторых, ребенок может застрять в родовых путях во время прохождения. В таких случаях прибегают к экстренной операции кесарева сечения.

В-третьих, при переношенной беременности возникает реальная опасность кровотечения уже после того, как малыш появится на свет.

И правда, не стоит сильно расстраиваться, если предполагаемая дата родов уже наступила, а малыш так и не выходит из своего «домика». Вполне может оказаться, что для вас это нормально. Дело в том, что для каждой женщины существует своя верхняя граница нормального срока родов.

Связано это, в первую очередь, с длительностью цикла менструации. Например, если цикл больше 28 дней, то беременность сверх 40 недель – вполне нормальное явление для такого случая.

И чем больше длительность цикла (от начала одних месячных до начала следующих), тем спокойнее надо реагировать на перенашивание.

Кстати, перенашиваются иногда те малыши, которые в первом триместре беременности подвергались каким-нибудь воздействиям извне (к примеру, вирусным инфекциям). В таких случаях малыш как будто «добирает» то, чего не успел вначале беременности.

Более того, если в роду беременной женщины уже встречались случаи перенашивания, то вероятно, что в ее случае это всего лишь наследственная предрасположенность к именно такому биоритму внутриутробного развития малыша.

Что делать при переношенной беременности?

Если беременность и вправду затягивается, врач, исходя из результатов обследования женщины и ее самочувствия, будет принимать меры. Сама же женщина также может помочь малышу «расшевелиться». К примеру, сейчас очень полезными во всех смыслах будут длительные прогулки, гимнастика, плавание, ходьба по лестнице многоэтажки. Особенно полезными могут оказаться половые контакты.

Если причина перенашивания психологическая –  стоит обратиться к грамотному психологу.

Если причин волноваться за здоровье малыша, согласно медицинскому заключению, нет, то и не волнуйтесь.

Лучше отвлечься и не зацикливаться на том, что по подсчетам малыш должен был появиться на свет уже три дня назад. Полезным будет формирование гардероба для малыша, если этого не сделано до сих пор.

Хорошо бы сходить в гости, ведь очень скоро женщина (до определенного времени) не сможет позволить себе подобное.

Если же медицинское обследование указало, что есть серьезные осложнения (наличие в околоплодных водах мекония или ухудшение показателей сердцебиения ребенка), прибегают к срочному медицинскому вмешательству. Как правило, сначала прибегают к медикаментозной стимуляции начала родов.

Специально для beremennost.net Ольга Ризак

Источник: https://beremennost.net/perenoshennaya-beremennost

57. Переношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности

Переношенная беременность

Переношеннаябеременность– понятие хронологическое, означающее,что длительность развития беременностисоставляет 42 нед и более. Различаютистинное (биологическое) мнимое(пролонгированную беременность)перенашивание беременности.

Истиннаяпереношенная беременность– беременность с признаками нарушенияплаценты, маточно-плацентарногокровообращения и перезрелости плода.

Пролонгированнаябеременность– это беременность, заканчивающаясярождением доношенного, функциональнозрелого ребенка и на плаценте нетпризнаков перенашивания.

Причины,приводящие к формированию перенашивания:

Iгруппа – причины, способствующиефизиологическому увеличениюпродолжительности беременности: возрастродителей (женщин – старше 30; мужчин –старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды;плод мужского пола.

IIгруппа – причины, препятствующиесвоевременному началу родов: наличиеабортов в анамнезе (при осложненныхи/или повторных абортах риск возрастает);самопроизвольные выкидыши в анамнезе(особенно неоднократные или неразвивающаясябеременность); нарушение менструальногоцикла (дисфункциональные кровотечения);воспалительные заболевания придатковматки, особенно явившиеся причинойвторичного бесплодия; запоздалые родыв анамнезе (или срочные роды перезрелымплодом); расположение плаценты в днематки; наличие незрелой/недостаточнозрелой шейки матки.

IIIгруппа – факторы, способствующиедосрочному созреванию плода:экстрагенитальная патология, приводящаяк гипоксии у матери; ОРВИ во времянастоящей беременности; угроза прерываниябеременности (особенно длительная);анемия во время беременности.

Клиническиепроявления.

Приистинном перенашивании беременностинаблюдаются следующие симптомы:отсутствиенарастания массы тела беременной споследующим резким падением её на 1 кги более; уменьшение окружности животана 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие;зеленое окрашивание околоплодных вод;отсутствие болезненности при лежаниина животе или при надавливании на матку(признак Дольфа); более высокое стояниедна матки; усиление или ослаблениедвижений плода, что указывает на гипоксиюплода вследствие нарушенияматочно-плацентарного кровообращения;изменение частоты, ритма и тембрасердечных тонов плода; крупные размерыплода; при влагалищном исследованииотмечается увеличение плотности костейчерепа плода, узость швов и родничков;незрелость или недостаточная зрелостьшейки матки.

Клиническиепроявления, обнаруживаемымпосле родов:

а)признаки перезрелости (переношенность)плода (см. выше);

б)макроскопические и гистологическиеизменения плаценты:

  • макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;
  • гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.

Диагностика.

1.

Определениесрока беременности подате последней менструации, днюпредполагаемой овуляции, данным первойявки в женскую консультацию, первомушевелению плода, данным ультразвуковогосканирования, результатам объективныхметодов исследования и тщательногосбора анамнеза.При сбореанамнеза обращают внимание на наличиепреморбидного фона для перенашиваниябеременности, общее состояние беременнойи течение настоящей беременности.

2.Дополнительные методы исследования.

а)Амниоскопия. Признакиперенашивания:

  • уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;
  • мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;
  • зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;
  • небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;
  • наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);
  • изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).

б)Определение экскрецииэстриола с мочой – при переношеннойбеременности снижается. в) Определениесоотношения прогестерон/эстриол: припереношенной беременности 1:4,1; припролонгированной 1:2,6; при доношеннойбеременности 1:3,4.

г)Цитологическое исследование влагалищныхмазков: III-IVцитотип влагалищного мазка.

д)Электро- и фонокардиография плода.

е)Количественная и качественная оценкаоколоплодных вод

ж)УЗИ с плацентографией, допплерометрическоеисследование (с 41 нед).

ХарактерныеУЗИ признаки: уменьшениетолщины плаценты после 40-й неделибеременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7см; 42 нед.

– 2,7 см); кальциноз плаценты;маловодие; отсутствие нарастаниябипариетального размера головки после40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см;41 нед. – 9,45 см; 42 нед.

– 9,46 см); болеечеткие контуры головки плода; утолщениекостей черепа; сужение швов и родничков;крупные размеры плода.

Специфическиепризнакиистинного перенашивания беременности:сочетаниемаловодия и повышенной эхоплотностиоколоплодных вод; сочетанное нарушениекровотока в терминальных ветвях артериипуповины и спиральных артериях; выраженнаяцентрализация кровообращения плода;снижение двигательной активности плода;сомнительный или отрицательныйнестрессовый тест; положительныйокситоциновый тест.

Сомнительныепризнакиистинного перенашивания беременности:маловодие;кальциноз плаценты; изолированноенарушение кровотока в терминальныхветвях артерии пуповины; начальнаяцентрализация кровообращения плода;повышение двигательной активностиплода.

Маловероятныепризнакиистинного перенашивания беременности:II степеньзрелости плаценты; нормальное состояниеплацентарного кровотока; удовлетворительноесостояние плодового кровообращения;нарушение кровотока только в артериипуповины и/или маточных артериях.

Течениебеременности, родов и послеродовогопериода.

Переношеннуюбеременность следует считатьпатологической.

Осложнениябеременности:гестозы; угроза выкидыша и преждевременныхродов; анемия; нарушение свертывающейсистемы крови у беременной (приантенатальной гибели); нарушение жировогообмена; маловодие; хроническаявнутриутробная гипоксия плода;антенатальная гибель плода.

Осложненияв родах:преждевременное и раннее излитиеоколоплодных вод; аномалии родовойдеятельности; затяжные роды; клиническиузкий таз; нарушение процессов отслойкиплаценты; гипоксия плода в родах; родоваятравма; разрывы мягких тканей родовыхпутей; увеличение числа оперативныхвмешательств в родах.

Осложненияв послеродовом периоде:увеличениечастоты гипо- и атонических кровотечений;послеродовые инфекционные заболевания;гипогалактия.

Тактикаведения беременности и родов приперенашивании.

Присроке беременности более 40 недрекомендуется госпитализация в стационар.

Родоразрешение:

1.

Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе«Физиологическое акушерство»).

2.Кесарево сечение.

Показаниядля проведения планового кесаревасечения:возрастныепервородящие, тазовое предлежаниеплода, крупный плод, анатомически узкийтаз, отягощенный акушерский и соматическийанамнез (бесплодие, осложненное течениепредыдущих родов, мертворождение идр.), предлежание плаценты, преждевременнаяотслойка нормально расположеннойплаценты, неправильное положение плода(поперечное, косое), рубец на матке,внутриутробная гипоксия плода, осложненноетечение данной беременности.

Показаниядля проведения кесарева сечения в родах:отсутствиеэффекта от родовозбуждения в течение3-5 часов, аномалии родовой деятельности,клинически узкий таз, гипоксия плода.

Профилактикаперенашивания беременности:

1.

Правильное физическое и нервно-психическоеразвитие девочки, особенно в периодполового созревания, для обеспечениясвоевременного и правильного развитияфизиологический функций организма.

2.Диспансерное наблюдение беременных,относящихся к группе риска по перенашиваниюбеременности.

3.Своевременная госпитализация в стационардля обследования.

4.Полноценное питание, богатое витаминами,особенно комплекс группы В.

5.Проведение физиопсихопрофилактическойподготовки к родам, курс электроанальгезии(6-8 сеансов).

6.Проведение комплексного ультразвуковогоисследования, начиная с 40 недель,беременным группы высокого риска повозникновению перенашивания беременности– для профилактики неблагоприятныхперинатальных исходов.

7.При установлении диагноза истиннопереношенной беременности – активнаяакушерская тактика ведения беременностии родов.

Источник: https://studfile.net/preview/1471614/page:58/

Перенашивание беременности

Переношенная беременность

Из справочника о перенашивании беременности.
http://www.kid.ru/akusher/50.php3

Перенашивание беременности

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью.

Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г.

, когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

– Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания.

– Инфантилизм.

– Эндокринные заболевания.

– Психические травмы.

– Гестозы (поздние).

– Неправильные положения плода и вставления головки.

– Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий.

В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности.

Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов.

Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система.

Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери.

Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности.

Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты.

Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

– По дате последней менструации (280 дней).

– По оплодотворению (268-275 дней).

– По овуляции (266 дней).

– По первой явке в женскую консультацию.

– По первому шевелению.

– По формулам Жорданиа, Скульского и др.

– По УЗИ.

Данные акушерского обследования:

– уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация);

– снижение тургора кожи беременной;

– снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

– уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности – 36 см; пролонгированной – 35 см; доношенной – 34 см);

– увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки;

– маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании – увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;

– изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

– выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;

– частое наличие “незрелой” шейки матки.

К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.

Оценка перезрелости плода по Clifford (1965):

I степень. Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.

III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Фоно- и электрокардиография плода

Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.).

Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл.

Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.

Амниоскопия

– малое количество околоплодных вод;

– обнаружение мекония;

– малое количество или отсутствие сыровидной смазки;

– определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.

Амниоцентез

На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости:

– осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг);

– концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает;

– величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание;

– при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

– отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1);

– концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

– содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л.

Экскреция эстриола в моче беременной

Нижняя граница допустимой эстриолурии – 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше – состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.

Цитологическое исследование влагалищных мазков

Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).

Ультразвуковое исследование

Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Схема обследования беременных:

– определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.;

– наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее (“зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование;

– фоно- и электрокардиография плода;

– амниоскопия;

– ультразвуковое сканирование;

– кольпоцитология;

– определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;

– определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и a-фето-протеины;

– амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);

– функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.).

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения:

– преждевременное и раннее излитие вод;

– аномалии родовой деятельности;

– затяжные роды;

– хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

– клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

– роды вызывают искусственно;

– послеродовые инфекционные заболевания.

Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:

– Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.

– Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.

– Пониженная адренокортикальная функция плода.

– Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.

– Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.

– Крупные размеры плода.

– Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.

– Частые нарушения сократительной способности матки.

– Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

– Частые оперативные вмешательства в родах.

В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода.

Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: “зрелость” шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.

) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию.

В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным.

При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

Источник: https://www.BabyBlog.ru/community/post/fanatka/1190362

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий