Легочное кровотечение

Классификация:

Легочное кровотечение

ЛЕГОЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

Легочныекровотечения – это выделение черездыхательные пути значительного количествакрови, истекающей из сосудов легочнойткани и бронхиального дерева.

ПричиныЛК:

  1. Ранения легких и бронхов

  2. Острые деструктивные процессы в легких и бронхах.

  3. Хр. неспецифические и туберкулезные процессы в легких

  4. Инордние тела легких и бронхов

  5. Аномалии сосудов легких и бронхов (артерио-венозные аневризмы)

  6. Легочный эндометриоз

  7. Пороки сердца с гипертензией по малому кругу кровообращения

  8. Геморрагические диатезы

  9. Онкологические процессы

Наибольшееколичество кровопотерь приходится натуберкулез-90%, рак-2,1%, деструктивные процессы влегких (гангрена)-2,7%, бронхоэктазии-5,9%. Летальность прилегочныхкровотечениях достигает 2-15% (в основномэто фиброзно-кавернозная форма туберкулезалегких).

Кровохарканье- выделение мокроты с большим или меньшимсодержанием крови (от 50 до 100 мл в сут.)Кровотечение:

I степени(легкая) – до 100мл в сут. Делится на:однократное и многократное;явное и скрытое.

Одышка- до 22-24 дыханий в 1 мин.; Р – 80-86 в 1 мин.; АД-стабильно;НЬ – стабильно.

II степени(средняя) – от 100 до 500 мл в сут. Делитсяна: формасо снижением АД и НЬ и без снижения АДи НЬ. Одышкадо 24-26 дыханий в 1 мин.; Р – 90-96 в 1 мин.; АД– до 100мм рт. ст.; НЬ – снижается на 10-15%.

IIIстепени(тяжелая) – более 500 мл в сут. Делится на:обильное с резким падением АД и НЬ имолниеносное, смертельное.Одышкадо 28-30 дыханий в 1мин.; Р -110-115 в 1мин.; АД-ниже90 мм рт. ст.; НЬ – снижается на 20-25%.

Посовременным данным классификацияпредставлена следующимобразом:

Iстепень(кровохарканье) -Ia- 50мл/сут;Iб- от 50 до 200мл/сут; Iв- от 200 до 500мл/сут.

IIстепень(массивное кровотечение) – IIа- от 30 до 200мл/час; IIб- от 200 до 500мл/час.

IIIстепень(профузное кровотечение) -IIIa- 100мли более одномоментно с выраженныминарушениямивентиляции легких; IIIб- острая обструкция трахео-бронхиальногодерева и асфиксия независимо от объемакровопотери.

Патогенез

Источникомкровотечения чаще всего являютсябронхиальныеартерии, расширенные и истонченные взоне патологического процесса, а приранениях и деструктивных процессахв легких – ветви легочной артерии.

Притуберкулезе происходит ангиоматознаяперестройка сосудовслизистой оболочки бронхов с формированиемтонкостенных сосудистых образованийтипа гемангиом с явлениями деструктивноговаскулита в зоне воспаления (этомуспособствуют длительная антибиотикотерапия,химио-и лучевая терапия, хроническоевоспаление).

  1. Ангиоматозные изменения в стенке бронхов и в полостях абсцессов и бронхоэктазий формируются за счет новообразованной сосудистой сети с участием бронхиальных артерий, т.е. за счет сосудов большого круга кровообращения с высоким давлением крови.

  2. Создается местная гипертензия в системе легочных артерий, обусловленная шунтированием и большим сбросом крови из системы бронхиальных артерий в легочные артерии по артерио-венозным анастомозам. При массивном сбросе развивается системная гипертензия в малом круге кровообращения. Региональное давление крови в терминальных ветвях легочной артерии в зоне поражения повышается в 2-3 раза.

Такимобразом, сочетание гиперваскуляризациипораженных сегментов,ангиоматозной перестройки сосудистойсистемы бронхов с локальной или общейгипертензией – ведущая причина легочногокровотечения.

3)Изменениев свертывающей системе крови – второйпатогенетический компонент легочногокровотечения. В момент кровотечениясоздается дефицит XIIIфактора свертывания (фибриназы),стабилизирующего выпавший фибрин иукрепляющий структуру тромба, что ведетк повышению фибринолитической активности.

Прилегочном кровотечении возникаютизменения в организме, характерные длялюбой кровопотери. Реакция организмана кровопотерю зависит от: объемакровопотери, интенсивности ипродолжительности кровотечения.

Пусковыммеханизмом патологических измененийпри кровопотериявляется : снижение ОЦК — гипоксия(прежде всего, головного мозга) —- ацидоз.

Компенсаторныймеханизм: перераспределение крови вжизненноважные органы — поплнение за счетмежклеточной жидкости— увеличение сердечного выброса.

Прикровопотере активизируется симпатическаянервная сисема,что ведет к выделению адреналина,катехоламинов, ренина,альдостерона, ангиотензина, поддерживающихспазм сосудови стимулирующих свертывающие факторы.При воздействииэтих факторов теряется много калия, чтоведет к гиперкалиемии.

Вответ на кровопотерю включаютсярегуляторы агрегационногосостояния крови. Они делятся на центральные-костный мозг, печень, селезенка;периферические – тучные клетки, эндотелийсосудов, механизмы водно-электролитногообмена клетки.

Местными регуляторамиявляются: рефлексогенные зоны сосудовс хеморецепторами, сердце, легкие, почки,матка, прстата, органы пищеварения.

Центральнымже регулирующим механизмом являетсякора головного мозга, подкорка,вегетативная нервная система и железывнутренней секреции.

Вответ на кровотечение снижается скоростькровотока в кровеносномсосуде (повреждение), образуется тромбна месте повреждения, сосуд спазмируется.

Кровь, изливающаясяв ткани является хорошей питательнойсредой длямикроорганизмов, что влечет за собойпоследующий нагноительный процесс.

Кроме того, кровь, изливающаяся вдыхательныепути, приводит к развитию аспирационногоателектазав непораженных участках легких споследующим развитиемпневмонии. Самое тяжелое осложнение -асфиксия кровью.

Источник: https://studfile.net/preview/3550219/

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути.

Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием.

С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий.

Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза.

Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных.

В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Легочное кровотечение

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний.

Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений).

Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям – бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз).

Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах.

К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда.

К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др.

Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены.

Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести.

При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений – темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери.

Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии.

В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза.

Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок.

Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей.

В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию.

Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови.

Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой.

При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери.

Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка.

При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и ого дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение.

Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии.

В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа.

С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов.

В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема.

Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация.

При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.

), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата).

С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии.

Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой.

В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного.

В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов.

Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pneumorrhagia

Легочное кровотечение. Клинические рекомендации

Легочное кровотечение

o          кровохарканье

o          лёгкое

o          кровотечение

o          рак лёгких

o          туберкулёз легких

o          бронхоскопия

o          эмболизация

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВСК – время свертывания крови

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

КОС – кислотно-основное состояние

ЛК – легочное кровотечение

ПТИ – протромбиновый индекс

СКВ – системная красная волчанка

СКТ – спиральная компьютерная томография

ТББЛ – трансбронхиальная биопсия легкого

ФБС – фибробронхоскопия

ЭБА – эмболизация бронхиальных артерий

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

Термины и определения

Аспирация – попадание любого количества патологического секрета в просвет дыхательных путей.

Гемостаз – результат медицинских манипуляций, проявляющийся в виде остановки кровотечения.

Фибробронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева при помощи специального прибора (управляемый, изгибающийся зонд с основой из оптоволокна, с каналом для аспирации/манипуляции и осветительной системой, передающий изображение через светооптическую систему), также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.

Обструкция – полная обтурация (закрытие) естественного просвета.

Ригидная бронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева через просвет металлической полой трубки с использованием осветительной системы, также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.

Эндоваскулярная эмболизация – рентген-эндоваскулярный метод диагностики и остановки кровотечения путем введения в просвет сосуда­­ искусственного эмбола.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Лёгочное кровотечение (ЛК) – откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной развития лёгочного кровотечения может быть около пятидесяти различных заболеваний и синдромов. Условно их принято разделять на:

– инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы);

– ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период);

– травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула, аспирация инородного тела);

– опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, саркома легкого);

– сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь);

– коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром);

– васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета);

– другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье).

Патогенез легочного кровотечения может быть связан с:

– механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);

– патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);

– нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения.

ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего

воспалительных, заболеваний органов дыхания. При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.

В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный “синдромный” подход к самому факту начавшегося кровотечения [1,2,4-6].

1.3 Эпидемиология

Ввиду множества причин для развития ЛК эпидемиологию этого процесса установить трудно. По сообщению ряда авторов в 3-42% всех случаев развития ЛК был установлен идиопатический характер ЛК.

До половины всех жизнеугрожающих легочных кровотечений заканчиваются летальным исходом [1,2,4-6].

1.4 Коды по МКБ-10

Формулируя диагноз у больного с лёгочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10

Кровотечение из дыхательных путей (R04):

R04.2 – Кровохарканье;

R04.8 – Кровотечение из других отделов дыхательных путей

(Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26);

R04.9 – Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

1.5 Классификация

В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю.

Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), учитывающая скорость и объём кровопотери (таб. 1).

Таблица 1 – Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери.

СтепеньОбъем кровопотери
IА50 мл/сутки
Б50-200 мл/сутки
В200-500 мл/сутки
IIА30-200 мл/ч
Б200-500 мл/чЖизнеугрожающийхарактер
IIIА100 мл одномоментно
ББолее 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с пенистым секретом.

Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови.

Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение.

  • Рекомендовано при опросе пациента со стабильной гемодинамикой обратить внимание на продолжительность ЛК, его объем, субъективно оцениваемый пациентом [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При сборе анамнеза рекомендуется уточнить факт наличия острого или хронического респираторного заболевания у пациента, а также артериальной гипертензии и другой патологии сердечно-сосудистой системы [2,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При расспросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие язвенной болезни, патологии печени [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется оценить параметры гемодинамики (цвет кожи, частота пульса, уровень артериального давления), степень выраженности дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), провести аускультацию легких и сердца;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/legochnoe-krovotechenie_14044/

Легочное кровотечение: лечение, кровь из легких, кровохарканье при раке легких

Легочное кровотечение

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных.

Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения.

В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

  1. Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
  2. Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
  3. Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Записьна консультациюкруглосуточно

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов.

Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов.

У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови.

Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу.

Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести.

Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы.

Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение.

Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы.

И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом.

Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Записьна консультациюкруглосуточно

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр.

Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены.

Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник.

Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность.

Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург.

В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны.

Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь.

Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов.

При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею.

При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда.

При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий.

Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/symptoms-a-z/legochnoe-krovotechenie

Легочные кровотечения: 6 причин появления, 8 характерных признаков, первая помощь

Легочное кровотечение

Причины лёгочных кровотечений могут быть самыми различными, нередко установить истинную причину бывает непросто. Лечение симптома (лёгочного кровотечения) должно всегда начинаться с основного – устранения причины (самого заболевания, которое даёт такой опасный симптом).

Фоновые состояния

На фоне каких заболеваний может начаться лёгочное кровотечение?

  1. Инфекции — самая частая и обширная группа причин. Сюда входят такие заболевания как: туберкулёз лёгких, пневмонии различного генеза, гнойные заболевания лёгких (абсцесс, гангрена), грибок, паразитарные инфекции, бронхоэктазы, бронхит и т.д.
  2. Опухолевые процессы (опухоль лёгкого, метастазы в дыхательные пути (лёгкие, бронхи)).
  3. Травма в область грудной клетки (ушибы, ранения, огнестрельные повреждения, разрыв лёгкого и т.д.).
  4. Сосудистые причины (ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты, врождённые особенности сосудов (пороки развития), гипертоническая болезнь (повышение АД), инфаркт лёгкого.
  5. Коагулопатии – заболевания, характеризующиеся дефектом свертывающей системы крови. Гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром.
  6. Другие причины. Легочные кровотечения могут возникать при некоторых медицинских манипуляциях – пункция, бронхоскопия, послеоперационные осложнения и др.

Непосредственные причины лёгочных кровотечений чаще всего кроются в дефекте самих сосудов при воспалительных или склеротических изменениях лёгочной ткани. Существует еще одна группа лёгочных кровотечений, которая называется идиопатическая (то есть причина не установлена), тот случай, когда нельзя установить на фоне чего возник симптом (кровотечение).

В основном нельзя выделить какой-то определённый вид лёгочного кровотечения, который бы происходил без фона (без основного заболевания).

Механизмы, происходящие в лёгких при кровотечении

Что происходит в лёгких при кровотечениях?

  • Во–первых, почему может возникать кровотечение? Сосудистая стенка при наличии каких–либо изменений (воспаление, инфекция, опухоли и т.д.) меняет свои свойства, становится более тонкой, проницаемой или ломкой, что значительно усиливает риск развития данного симптома.
  • Во–вторых – изменение давления в малом круге кровообращения (повышение давления), воздействуя на повреждённый сосуд, приводит к ещё более усиленному излитию крови.
  • А дефекты в свёртывающей системы крови не дают сформироваться полноценному тромбу, чтобы тот «залатал» повреждённый сосуд. Таким образом, при наличии всех трёх составляющих они усугубляют друг друга.

Весь патологический процесс происходит преимущественно в лёгких, но, конечно, состояние организма в целом тоже страдает. При частых или интенсивных кровотечениях развивается анемия (уменьшение количества эритроцитов, понижение уровня гемоглобина), гиповолемия (уменьшение общего объёма крови).

Классификация

Самой важной классификацией является классификация по объёму потерянной крови. Здесь она представлена в более упрощённом виде:

  • лёгкое (прожилки крови в мокроте, общая потеря крови до 300 мл);
  • средней тяжести (до 1000 мл потерянной крови);
  • тяжёлое (более 1000 мл за сутки).

Кровотечение так же классифицируется как однократное или многократное.

Симптомы, указывающие на лёгочное кровотечение

Общие симптомы и признаки легочного кровотечения похожи при различных заболеваниях:

  • выделение крови через рот и (или) нос (может быть интенсивное, может быть в виде прожилок);
  • пенистая мокрота с кровью (не постоянный симптом);
  • кашель приступообразного характера;
  • ощущение жжения в грудной клетке, дискомфорта;
  • чувство страха;
  • головокружение;
  • падение артериального давления;
  • обморок (коллапс).

Три последних симптома присутствуют при значительной потере крови более 300 – 400 мл.

Диагностика кровотечения очень важна для дальнейшей тактики ведения пациента, так как не установив причину кровотечения, не возможно устранить его. Так же очень важно установить, действительно ли это лёгочное кровотечение (дифференцируется с желудочное-кишечным). При полном и правильном обследовании врачу удаётся установить истинную причину и составить план лечения.

Каждый врач при ведении такого пациента должен быть насторожен в плане онкологии, так как часто легочные кровотечения сопровождают раковые заболевания.

Физикальные данные

При осмотре пациента выявляется бледность кожных покровов, общее состояние может быть тяжёлым или удовлетворительным. Артериальное давление понижено. Эти симптомы выявляются при длительных хронических кровотечениях либо при одном, но интенсивном с большой потерей крови (от 500 мл и более). При физикальном осмотре также проводят аускультацию (выслушивание) лёгких и сердца.

Часто при обычном осмотре, особенно когда кровотечение не является таким интенсивным, поставить точный диагноз не удаётся, требуется более тщательное обследование с помощью инструментальных и лабораторных методов.

Инструментальные методы

Основным методом является рентгенологическая диагностика, с помощью рентгенографии удаётся выявить пневмонии, опухоли, гнойные заболевания (абсцесс, гангрена), ТЭЛА и т.д. В виду простоты, быстроты и сравнительно недорогой стоимости этот метод используется чаще других. В непонятных ситуациях используется КТ, МРТ-исследование, которые являются более дорогостоящими процедурами.

Фибробронхоскопия должна проводиться всем пациентам с лёгочным кровотечением. Эта процедура позволяет определить источник кровотечения, проходимость бронхов, выявить какие-либо изменения или новообразования в бронхиальном дереве.

Лабораторная диагностика

ОАК (общий анализ крови) выявляет анемию. ОАМ (общий анализ мочи) в основном не даёт каких-либо данных. Кровь используется для определения онкомаркёров (при диагностике опухолей), для подтверждения диагнозов коагулопатий, ТЭЛА и др.

Дифференцировать лёгочное кровотечение в первую очередь нужно с желудочно-кишечным. При лёгочном кровотечении кровь чаще всего пенистого характера ярко-красного цвета, в то время как при желудочно-кишечном она тёмно–красная. Также при наличии желудочно-кишечного кровотечения возникает мелена (окрашивание кала в чёрный цвет).

Между собой часто дифференцируют опухоль и туберкулому или абсцесс лёгкого – все эти структуры имеют округлую форму, и не всегда только по одной рентгенограмме можно поставить верный диагноз. В редких случаях требуется даже пункция лёгкого (биопсия).

Этапы лечения

Хроническое кровотечение с малым объёмом потерянной крови может начинаться и в амбулаторных условиях, экстренные ситуации с массивной кровопотерей требуют неотложных действий и дальнейшего лечения в стационаре. Практически все причины лёгочных кровотечений подразумевают лечение в стационарных условиях.

Первая помощь при легочном кровотечении

Помощь при лёгочном кровотечении оказывается человеком, который находится рядом, для выполнения простых действий не требуется глубоких познаний в медицине, достаточно просто запомнить несколько правил:

  • расстегнуть первые пуговицы на одежде, ремни, замки и т.д.;
  • уложить на спину или на бок (при массивном кровотечении) и обязательно приподнять голову!!!;
  • не давать пациенту воду и еду ни в коем случае.

По приезду скорой медицинской помощи медицинский работник проводит осмотр больного, оценивает его состояние. При массивной кровопотере обеспечивается санация дыхательных путей от крови и сгустков, далее производится подача кислорода и установка катетеров для переливания растворов с целью восполнения объёма потерянной крови. Все эти действия должны проводиться по пути в больницу.

Дальнейшее стационарное лечение

В стационаре проводят исследования лабораторные и инструментальные для постановки верного диагноза. Но на первом месте в этом случае стоит остановка кровотечения.

Используются растворы для восполнения ОЦК (объёма циркулирующей крови) – кристаллоиды и коллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера, Диссоль и т.д.), при большой потере крови (более 21% от общего объёма всей крови) переливают эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму и другие препараты крови.

При не останавливающемся кровотечении используются инвазивные методы — фибробронхоскопия (с целью удаления сгустков крови из бронхов и орошения различными препаратами), также может быть использована специальная гемостатическая губка, которая тампонирует место кровотечения. При обширных кровотечениях (например, при травме) проводятся хирургические операции на грудной клетке.

Попутно с первоочерёдными мероприятиями устанавливается точный диагноз. Далее после остановки кровотечения начинается лечение самого заболевания. При пневмониях, абсцессах – назначение антибактериальных препаратов, туберкулёзе – противотуберкулёзные препараты, опухолях и метастазах – химиотерапия, лучевая терапия, операция.

Дальнейший план лечения определяет врач, либо сам продолжает лечение, если заболевание находится в его компетенции, либо направляет пациента в профильное лечебное учреждение.

Реабилитация

Реабилитация пациентов зависит от основного заболевания. Реабилитационные мероприятия должен назначить лечащий врач (обычно рекомендации по дальнейшему лечению даются пациентам вместе с выпиской из стационара или есть такие специалисты, как реабилитологи, которые с учётом всех особенностей и заболеваний дают рекомендации).

Реабилитация заключается в коррекции образа жизни, прежде всего это отказ от вредных привычек, возможно, смена работы, климата, бытовых условий, режима труда и отдыха, и т.д. На самом деле реабилитация предопределяет дальнейшее комфортное состояние пациента, поэтому не нужно относиться к рекомендациям скептически и всё-таки попытаться выполнять их.

Диспансеризация зависит от основного заболевания. То есть после лечения в стационаре или амбулаторно пациента должны поставить на учёт к определённому врачу, у которого в дальнейшем он будет наблюдаться (онколога, фтизиатра, гематолога, пульмонолога и т.д.).

Обычно первый год после заболевания количество осмотров сводится к 2 – 6, а может быть и больше, на второй год — 2 – 4, затем, после стойкой ремиссии, осмотр может проводиться раз в год. Всё зависит от конкретного заболевания и состояния пациента.

Осложнения и отдалённые последствия

Массивное острое кровотечение может закончиться летальным исходом, особенно часто это случается при травматических воздействиях. Не менее грозным осложнением является геморрагический шок, возникающий при массивных кровотечениях, который также может привести к летальному исходу.

Последствия кровотечений могут проявляться в виде анемии (малокровия) о которой говорилось выше, нарушений сердечной деятельности.

Прогноз

При лёгкой степени (до 300 мл) прогноз благоприятный, при тяжёлой степени возможен летальный исход. Также прогноз зависит и от основного заболевания.

Заключение

При выявлении у себя симптома лёгочного кровотечения не следует ждать, что пройдёт само. Практически все перечисленные мною заболевания начинаются с малого, гораздо сложнее остановить массивное кровотечение.

При оказании первой помощи пострадавшему даже при самых элементарных действиях (придать соответствующее положение пациенту) Вы можете сыграть не последнюю роль в его жизни, так что если у Вас имеется такая возможность — помогите человеку. Но не следует забывать про различные инфекции, передающиеся через кровь, поэтому, прежде всего, обеспечьте свою безопасность.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(5 5,00 из 5)
Загрузка…

Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

Вам будет интересно

Источник: https://UstamiVrachey.ru/pulmonologiya/lyogochnye-krovotecheniya

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий