Лапароскопия у детей

Лапароскопические операции у детей и новорожденных

Лапароскопия у детей

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как лапароскопическая холецистэктомия, до при­менения лапароскопии и торакоскопии для проведе­ния операций, которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги — специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций.

У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным.

У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи.

Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка.

Многие детские хирурги выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов.

Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства.

Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого.

В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста.

При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами.

Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам.

По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-detskoj-xirurgii/laparoskopicheskie-operacii-u-detej-i-novorozhdennyx.html

Лапароскопическая пиелопластика у детей раннего возраста

Лапароскопия у детей

Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медициныСовременная перинатология: организация, технологии, качество.Доклад на секции – Актуальные вопросы неонатальной хирургии.Авторы: Шмыров О.С., Врублевский С.Г.

Москва, 23 сентября 2014г.

Эндохирургическая резекционная пиелопластика в настоящее время рассматривается как золотой стандарт хирургического лечения гидронефроза у детей.

Появление педиатрических инструментов малого размера, улучшение эндоскопической визуализации, накопление опыта и, совершенствование хирургических навыков позволили снизить возрастные ограничения для лапароскопической коррекции обструкции лоханочного-мочеточникового сегмента.

Тем не менее, целесообразность и безопасность применения эндохирургических методик у детей раннего возраста периодически ставится под сомнение, вследствие малого размера операционной зоны, опасностей анестезиологического пособия в условиях карбоксиперитонеума, увеличения продолжительности вмешательства по сравнению с открытыми операциями.

В Морозовской детской больнице с ноября 2011 по сентябрь 2014 г выполнено 44 пиелопластики 43 детям с гидронефрозом в возрасте до 1 года. Из них 18 детям в возрасте от 1 до 3 мес.

Одному ребёнку пиелопластика выполнена последовательно с 2х сторон. Лапароскопическим доступом оперативное вмешательство выполнено 42 детям.

Одной девочке 11 мес с гидроцефалией, ВПШ и перенесённой шунт-инфекцией пиелопластика произведена ретроперитонеоскопическим доступом.

Поводом к проведению рентген-урологического обследования служила отрицательная динамика пре и постнатальных эхографических показателей у 20 детей, выявление расширения ЧЛС на скрининговом ультразвковом исследовании постнатально у 12 пациентов, эхографические находки с эпизодами беспокойства и лейкоцитурии у 11 детей.

Стандартное обследование включало в себя УЗДГ почек, экскреторную урографию, микционную цистографию.

В качестве дополнительных методов диагностики использовали Диуретическую сонографию и КТ с в\в контрастированием.

Показанием к оперативному лечению считали увеличение в динамике размеров ЧЛС при Гидронефрозе 2 степени, Гидронефроз 3 и 4 ст, соответсвенно классификации Society of fetal urology.

Трём детям с гидронефрозом 4 степени за 2 мес до операции выполнено дренирование коллекторной системы почки с последующей оценкой её функции.

Предоперационная подготовка включала в себя препараты снижающие газзобразование в кишечнике в теч 2 суток и микроклизмы вечером и утром перед операцией.

Техника лапароскопической пиелопластики представлена на слайдах. Мы использовали 5 мм оптику и 3 мм лапароскопические инструменты. В большинстве случаев доступ к пиелоуретеральному сегменту осуществлялся путём мобилизации петли кишки. Классически лоханка пересекалась в косом направлении, мочеточник в продольном по противобржеечному краю.

Дренирование применялось различными способами, на этом остановлюсь чуть позже. В данном случае провести антеградно внутренний стент не удалось, и дренирование осуществлялось установленной предварительно нефростомой. При формировании анастомоза использовали монофиламентный шовный материал монокрил 6\0.

Изображение высокой чёткости и 3мм инструменты позволили создать герметичный анастомоз аккуратно, тщательно сопоставив края лоханки и мочеточника.

На следующем видео представлена техника выполнения ретроперитонеальной эндопиелопластики.

Оптический 5 мм троакар установлен забрюшинно, первичная рабочая полость сформирована при помощи оптики, затем установлены 3 мм манипуляционные троакары. Выполнена классическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, с формированием уретеропиелоанастомоза непрерывным швом нитью монокрил 6\0. Дренаж обеспечен интраоперационной пиелостомией.

В настоящее время остаётся дискуссионным вопрос об оптимальном способе дренирования лоханки. Мы имеем опыт ретроградного стентирования, антеградного стентирования, пиелостоми и предварительной пункционной нефростомии.

Соотношение способов дренирования коллекторной системы почки у наших пациентов представлено на слайде.

Как видно из представленных данных большинству пациентов выполнено антеградное интраоперационное дренирование дабл-джей стентом.

Система внутреннего дренирования устанавливалась после формирования одной из полуокружностей анастомоза через отдельный прокол брюшной стенки или через манипуляционный троакар. Предварительно мочевой пузырь заполнялся водным раствором индигокармина. Поступление красителя через проксимальный отдел стента указывало на его корректное положение.

Стент удалялся через 1-1,5 мес после операции во время цистоскопии. Длительность дренирования определялась сроками завершения репаративных процессов в области анастомоза.

Невозможность антеградного проведения стента отмечена нами у 2 детей. В обоих случаях препятствие локализовалось на уровне уретеро-везикального сегмента.

У одного ребёнка проксимальный отдел стента мигрировал в дистальный отдел мочеточника не вызвав нарушения оттока мочи. Попытка внутрипросветного удаления стента не увенчалась успехом. Через 4 мес после первичной операции выполнена лапароскопическая пиелотомия и удаление дренажной системы.

Ретроградное предоперационное стентирование у маленьких детей не всегда успешно в связи с особенностями патологического процесса в области пиелоуретерального сегмента. Невозможность установки стента у 3 пациентов и перфорация мочеточника в проксимальном отделе у одного пациента заставили нас в дальнейшем отказаться от подобной методики.

Появились публикации о применении V- образного уретеро-пиелонефростомического дренажа. Количество наблюдений, указанное авторами, невелико. Единственное отмеченное осложнение – интраоперационное паренхиматозное кровотечение – потребовало удаления дренажа и изменения схемы дренирования.

На слайде представлена сравнительная таблица нашего представления о недостатках различных вариантов дренирования лоханки.

Недостатком пиелостомического дренажа можно считать удлинение сроков пребывания пациента в стационаре и отсутствие каркасного дренирования зоны анастомоза.

Так же недостатком данного способа можно считать невозможность проверки проходимости анастомоза до удаления уретеропиелонефростомы.

Как следует из представленных данных, вопрос оптимального интраоперационного дренирования лоханки остаётся дискуссионным. На наш взгляд идеального способа пока не существует. Мы отдаём предпочтение антеградному интрооперационному стентированию.

В представленном материале длительность оперативных вмешательств составила от 75 до 180 мин.

Конверсий не было.

Интраоперционных осложнений не отмечено.

Рецидив гидронефроза отмечен у одного пациента в возрасте 7 мес, который в послеоперационном периоде перенёс тяжёлый пиелонефрит бактериально-грибковой этиологии, с продлённым внутренним стентированием. Повторная лапароскопическая пиелопластика выполнена успешно через 6 мес.

У остальных пациентов отмечены положительные эхографические признаки разрешения обструкции, в виде сокращения коллекторной системы почки, увеличения толщины паренхимы и улучшения параметров паренхиматозного кровотока. Признаки рецидивирования ИМВП отсутствовали.

Таким образом, на наш взгляд эндохирургическая пиелопластика у детей раннего возраста с гидронефрозом представляется эффективным и безопасным способом коррекции порока, соответствующим принципам минимально-инвазивной хирургии. Необходимым условием высокой эффективности методики являются достаточные опыт и профессиональные навыки оператора и использование качественного эндохирургического интрументария.

Источник: https://www.moroz-uro.ru/doklady/pieloplastika/

Лапароскопия у детей – преимущества лапароскопических операций новорожденным и детям старше

Лапароскопия у детей

В последнее время медики все больше стали применять лапароскопический метод при проведении операций у детей. Многие думают, что лапароскопическую операцию сделать проще, чем полостную операцию.

Так ли это? Каковы преимущества лапароскопии в детской хирургической практике, и есть ли у этих операций существенные минусы?

При малом доступе – очень большое количество выгод

Чтобы провести лапароскопическую операцию, необходимо сделать в определенной части тела одно или несколько небольших отверстий, сквозь которые вставляются манипуляторы, необходимые в районе операции.

Раньше эта операция считалась фантастической. Сейчас такие операции назначаются все чаще, их делают и взрослым, и детям — начиная с периода новорожденности.

Лапароскопическая операция при пупочной грыже

Когда-то раньше медики говорили: «Для большого хирурга — нужен большой разрез».

Но, на сегодняшний день, это высказывание актуальным уже не считается. В клиниках повсеместно внедряются щадящие (малоинвазивные) хирургические методы.

При лапароскопических операциях в брюшной полости не делаются большие разрезы, а производятся три или четыре прокола, которые еле заметны и располагаются на передней стенке брюшины. Хирург проводит хирургические действия инструментами-манипуляторами с миниатюрными размерами, которые вводят в полость живота через сделанные проколы.

Еще один прокол делают, чтобы вставить источник света, расположенный в оптическом приборе.

Современную оптику соединяют с монитором, на его экране появляется изображение органа, чтобы детально и всесторонне, со всеми подробностями, его рассмотреть.

У прибора, кроме того, имеется функция для увеличения изображения, поэтому хорошо обозреваемое операционное поле улучшает качество работы хирурга — и удобно, как для него, так и для ассистентов.

Пациент при лапароскопической операции тоже имеет неоспоримые преимущества. Он теряет меньше крови, болевые проявления в периоде реабилитации — не сильные, косметический показатель (остающиеся рубцы и шрамы) – лучше.

Место прокола заживает быстрее, реабилитация пациента происходит за меньший период времени, так как меньше вероятных осложнений.

Кажется, что такие операции наиболее выгодны и врачу, и пациенту. Но — так ли это на самом деле?

Принципиальный вопрос

Используя в детской хирургии лапароскопическую технику, необходимо придерживаться важных принципов.

Самым основным, ведущим из них считается принцип безопасности для самого малыша.

Помещение самих инструментов с оптикой внутрь брюшной полости пациента считается наиболее опасным моментом при проведении операции, потому что хирург проводит эту манипуляцию практически вслепую.

Особенно осторожными должны быть врачи, когда маленький пациент имеет анатомические аномалии и пороки развития органов, так как важные органы, либо отдельные ткани, могут быть повреждены. Данные, полученные на УЗИ и при МРТ, совершенно не гарантируют последующую безопасность манипуляции.

Проводя лапароскопию взрослым людям, в полость брюшины нагнетают воздушную смесь, чтобы приподнялась брюшная стенка, а инструменты легко вводились. Но детям этого делать нельзя, так как давление более 7-8 мм ртутного столба в полости живота может навредить ребенку.

Подобные действия могут отрицательно повлиять на работу сердца, системы дыхания, мозга ребенка.

Вот почему хирурги детской практики, когда вводят инструменты, применяют небольшие хитрости:

  1. Например, используется техника «открытого порта». Перед введением инструментов делается 5-6 мм разрез. Для врача он нужен, чтобы хорошо могли рассматриваться все анатомические подробности оперируемой зоны.
  2. Второй способ обеспечить безопасность — провести иглу Вереша.

    Это — полый инструмент, а внутри него расположены пружина и канюля. Когда такая игла попадает в брюшную полость, то выдвигается защитная часть данного инструмента, прикрывая острую, чтобы защитить органы и ткани, которые там находятся, от повреждений.

Операция на желчном пузыре — открытая и лапароскопическим методом

Ювелирная работа детских хирургов

Вторым значительным принципом считается принцип малой инвазивности, применяемый сегодня у детей в лапароскопии.

Врачи считают, что ограниченный доступ должна дополнять малоинвазивная хирургия, тогда такое вмешательство оправдано, и поможет пациенту обойтись без послеоперационных травм. Вот почему врачи стараются проводить лапароскопические операции очень осторожно, с ювелирной точностью.

При операции этот принцип гарантирует бережное отношение к близлежащим тканям, органам, которые у малыша здоровы. Сделать это при открытой операции невозможно, так как глаза хирурга не способны рассмотреть все стороны органа, тогда как видеокамера может подробно рассмотреть органы внутри.

Кроме того, работа высокоточными инструментами менее травматична, чем манипуляции руками хирурга. Поэтому лапароскопия имеет больше преимуществ.

Опасный повтор

Особое внимание следует уделять повторным операциям.

Проблема заключается в том, что хирург не знает, как шел рубцовый процесс, который у малыша остался после предыдущей операции. Как известно, при заживлении образуется рубцовая ткань, которая может быть разной по степени рубцевания.

В повторной операции самое сложное – выделить орган, так как иссечь рубцы вокруг него довольно проблематично, в их ткань могут быть включены сосуды, которые питают органы.

Поэтому немногие хирурги способны повторно делать лапароскопию — не только из-за технической сложности, операции тяжело делать и физически, и психоэмоционально.

Отдельно надо сказать об урологии. Открытая повторная операция увеличивает риск потерять почку, но этот риск уменьшается при повторной лапароскопии.

Врачи все же применяют лапароскопию в урологии, и довольно часто получают отличные результаты.

Оцените
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/laparoskopiya-u-detej-plyusy-minusy-operacij/

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий