Кератоконус

Кератоконус

Кератоконус

Кератоконус – это болезненное отклонение глаз с изменением структуры роговицы, которая истончается и искривляется от воздействия внутриглазного давления. Деформация изменяет форму роговицы на конусную.

Преломление лучей, проходящих сквозь конусную роговицу, становится неправильным, искажая изображения и нарушая остроту зрения.

Заболевание получило название кератоконус, что в переводе с греческого означает «Конусная роговица».

Кератоконус чаще всего диагностируется у подростков в период полового созревания. Совсем редко кератоконус возникает у детей и людей, старше тридцати лет. Заболевание фиксируется у 3–4 человек на 100 жителей. Не позднее чем через 20 лет после своего проявления болезнь прекращает развиваться. Однако, при очень запущенных случаях возможен разрыв роговицы и даже потеря зрения.

В международной классификации болезней МКБ–10 кератоконус имеет код H18.6.

Классификация

Кератоконус может быть односторонним, когда поражается лишь один глаз, и двусторонним. Статистика свидетельствует о том, что около 95% всех случаев болезни она приходится сразу на оба глаза.

По причине появления:

  • Первичный, вызванный генетическими факторами;
  • Вторичный, возникающий вследствие неблагоприятных воздействий внешней среды, хирургических операций на органах зрения, последствий травм.

По форме протекания заболевания:

  • Острая;
  • Хроническая;
  • С переменным течением.

Отклонение зрения от нормы при кератоконусе делится на 3 стадии:

  • Слабая, с величиной до 40 диоптрий. В этот период в роговице глаза происходят небольшие морфологические изменения, проявляются признаки астигматизма;
  • Средняя степень, не более 55 диоптрий. Образуются трещины десцеметовой оболочки роговицы, пропускающие влагу из передней камеры. Вершина конуса приобретает мутные очертания, а больной практически перестает видеть в темноте;
  • Тяжелая, с величиной диоптрий более 55. Визуально неестественная форма роговицы уже заметна, она может полностью помутнеть. Зрение резко ухудшается, человек плохо видит даже днем. При высокой вероятности разрыва роговицы требуется срочная хирургическая операция.

Уровень дистрофии роговицы может быть:

  • Умеренный, при ее толщине близкой к 0,5 мм;
  • Средний, с величиной 0,4–0,5 мм;
  • Сверхдопустимый или близкий к разрыву, с толщиной менее 0,4 мм.

По степени деформации роговицы выделяют следующие формы:

  • Точечный купол. Патология имеет диаметр около 5 мм и расположена в центре роговицы;
  • Овальная форма купола. Роговица выпячена до 6 мм, ее деформация локализована ниже центра и провисает;
  • Шарообразная деформация. Конус более 6 мм, заболевание охватывает до 70% роговой оболочки.

Как ни странно, медики до настоящего времени так и не пришли к единому мнению о том, какие же причины вызывают возникновение кератоконуса. Среди наиболее часто встречающихся теорий возникновения можно выделить:

  • Наследственная или генетическая предрасположенность;
  • Негативные последствия после лазерной коррекции зрения;
  • Неблагоприятная экология, влияние ультрафиолетового излучения;
  • Следствие неправильной подборки контактных линз, которые наносят травму роговице;
  • Травма глаза в результате механического воздействия и даже привычка тереть глаза;
  • Нарушения в работе эндокринной системы, дисфункции гормонального фона, сбои в процессе обмена веществ.

Еще по одной из теорий считается, что причиной кератоконуса являются следствия перенесенных ранее инфекционных заболеваний, так как в большинстве случаев он образуется у детей со слабым иммунитетом. Некоторые исследователи связывают возникновение кератоконуса с психическими травмами, стрессами и нервными переживаниями.

Симптомы кератоконуса

Первоначально симптомы кератоконуса схожи с другими глазными заболеваниями. Человек жалуется на сильную утомляемость глаз, раздвоение изображений во время рассматривания светлых предметов на темном фоне, появление мушек перед глазами, присутствие дискомфорта.

Если процесс развития патологии начинает быстро прогрессировать, острота зрения будет снижаться, как это происходит при близорукости или астигматизме.

На первых стадиях ношение очков или контактных линз помогает преодолеть нарушения зрения, в дальнейшем оптическая коррекция теряет свою эффективность.

Зрение при кератоконусе снижается постепенно. В связи с увеличением числа диоптрий больному приходится часто менять очки. Однако, это далеко не всегда может гарантировать положительный результат.

Патология может иногда так быстро прогрессировать, что смена очков не успевает подстроить зрение. Контактные линзы также не могут принести пользу вследствие ненормальной выпуклости роговицы.

В этом случае пациенту следует приступать уже к серьезному лечению органов зрения.

Обычно стадии развития кератоконуса продолжаются в течение 10–15 лет, иногда это затягивается на более длительный период ремиссии. Только в 5% случаев болезнь резко переходит в острую форму, при которой наступает разрыв десцеметовой оболочки с вытеканием внутриглазной жидкости.

Диагностика кератоконуса

Началом выявления кератоконуса глаза является момент обращения больного к офтальмологу с жалобой на ухудшение зрения. Врач после собеседования проводит измерения остроты органа зрения и рефракции глаз. Если наличие близорукости или дальнозоркости не подтвердится, обследование пациента будет продолжено. Существуют следующие методы диагностики:

  • Скиаскопия. При помощи специального прибора (скиаскопа) определяется специфическое для кератоконуса встречное движение теней, называемое «эффектом ножниц»;
  • Кератометрия – наиболее распространенный метод диагностики, при котором определяется кривизна роговицы;
  • Рефрактометрия. С помощью методики обнаруживается неправильный астигматизм и близорукость, возникшие вследствие деформаций роговицы;
  • Компьютерная томография глаза или его УЗИ. Данные исследования выявляют изменения в тканях роговицы, в том числе рубцы на ее поверхности.

На поздних стадиях болезни ее диагностика не представляет большого труда, так как патология роговицы сразу видна без специальных приборов. Потребуются лишь обследования для определения степени поражения глазной ткани. При подтверждении диагноза некоторые дополнительные обследования потребуются и у смежных специалистов.

Лечение кератоконуса

Лечение кератоконуса глаза лекарственными средствами к сожалению, пока не возможно. Тауфон и другие аналогичные препараты предназначены для питания глазной ткани и снятия жжения и сухости в зрительных органах. Поэтому такие медикаменты могут лишь входить в состав комплексной терапии при выборе определенного способа лечения.

При начальных стадиях кератоконуса применяются консервативные методы лечения. Более тяжелые формы кератоконуса требуют оперативного вмешательства. Также имеют применение средства народной медицины.

Коррекция зрения с помощью очков назначается в первую очередь. Пока их применение приносит терапевтический эффект, использование контактных линз не допускается. Причина вполне понятна: линзы способны нанести микротравмы поверхности глаза.

Только когда ситуация с конусностью роговицы изменит преломление изображения, подбор очков прекращается. На смену этому оптическому прибору приходят линзы, подбор которых происходит индивидуально, с учетом стадии заболевания и возможностей организма:

  • Мягкие линзы не наносят царапин роговице, но их применение может корректировать зрение лишь при небольшом ее выпячивании. Практика показывает, что такие линзы не очень подходят при кератоконусе: принимая форму роговицы, они не создают слезной пленки, отчего преломляющая способность глаза не улучшается;
  • Жесткие линзы изготавливаются персонально, поэтому оказывают большой лечебный эффект. Сохраняя свою форму, они способны устранять искривления роговицы. Между этими линзами и глазом уже способна образовываться слезная пленка. Недостаток линз заключается в создании дискомфортных ощущений при их ношении на поврежденной роговице;
  • Линзы гибридного типа состоят из твердой середины и мягкого ободка, сочетая в себе пользу и комфорт. Рекомендуются тем, кому ношение жестких линз доставляет большие неудобства.

Развитие медицины позволило выработать несколько вариантов хирургической коррекции, но выбор в пользу конкретной операции должен сделать только врач. Самым современным методом считается внедрение в ткань роговицы бесцветных колец (имплантация интрастромальных колец), которые приблизят ее форму к естественной. Тем не менее остановить течение болезни операция не в состоянии.

Операция кросслинкинг роговицы глаза является современным и безопасным методом лечения и имеет короткий реабилитационный период.

Также популярной является кератопластика – операция, при которой донорская ткань помещается на место поврежденной.

Рекомендуется при сильной деформации роговицы в результате других способов лечения, но несет риск возникновения таких опасных осложнений, как глаукома и отторжение пересаженной ткани. Наконец, в самых запущенных случаях применяется пересадка роговицы.

Данная операция является единственной возможностью остановить течение заболевания. Наиболее квалифицированной клиникой для лечения кератоконуса является клиника Федорова в Москве.

К народным методам следует прибегать на ранних этапах болезни, чтобы затормозить прогрессирование патологии. Можно применять народную медицину и в период реабилитации, но необходимо понимать, что роговицу такими способами вправить невозможно. Зато компрессы, приготовленные на основе цветков ромашки, способствуют снятию глазного зуда, снимают чрезмерное напряжение с больного места.

Кератоконус и армия

“Берут ли в армию с кератоконусом?” – вопрос очень важный и имеет большой социальный аспект, поскольку, как упоминалось ранее, кератоконус – это болезнь молодых, и первые ее признаки могут проявиться незадолго до призыва.

Сразу следует отметить, что с подобным заболеванием в армию не берут. Более того, если есть подозрение на кератоконус глаза, то молодой человек получает отсрочку от призыва в армию на шесть месяцев.

Через указанный промежуток времени диагноз должен либо подтвердиться, либо быть опровергнутым.

В данной ситуации нужно четко понимать, что при любом военкомате существует своя медицинская комиссия, которая оценивает здоровье призывника, и только она вправе решать, годен пациент к службе в армии или нет. Обычные офтальмологи не могут принимать за комиссию такие решения.

Профилактика кератоконуса

Чтобы свести к минимуму возникновение кератоконуса, молодым людям в первую очередь необходимо регулярное посещение офтальмолога и выполнение всех его рекомендаций. При обнаружении воспалительных процессов в органах зрения следует принимать оперативные меры к их устранению.

Во время чтения, работы за компьютером, при просмотре телевизора необходимо контролировать нагрузку на глаза. Для предотвращения чрезмерного напряжения нужно обеспечивать достаточное освещение места проведения работы или занятий, при которых требуется сосредоточенность и внимание глазам.

Не следует пренебрегать защитными средствами при обстоятельствах, которые могут нанести вред глазам: запыленность воздуха, холодный ветер, яркий свет.

Правильное питание и образ жизни без вредных привычек пойдут на пользу всему организму и глазам в частности. Важно принимать оперативные меры при появлении аллергических процессов и соблюдать гигиену глаз, промывая их отварами целительных растений.

Все перечисленные рекомендации помогут свести к минимуму риск возникновения кератоконуса.

Источник: https://oftalmologiya.info/zabolevaniya-glaz/31-keratokonus.html

Кератоконус — что это такое? Стоимость операции

Кератоконус

Кератоконус — это заболевание роговицы глаза, при котором происходит ее растяжение вперед, и она приобретает вид конуса. Наиболее часто это заболевание встречается у детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет.

Причины возникновения

Многие офтальмологи мира считают, что причиной этого заболевания является врожденная аномалия одной из оболочек роговицы — Боуменовой мембраны. Из-за нарушения ее структурного строения, происходит растяжение коллагеновых волокон стромы — основы всей роговицы, что приводит к её растяжению вперед.

1. Очки и контактные линзы

Очень часто, кератоконус не диагностируется на начальных стадиях заболевания, и устанавливаются диагнозы «миопия» или «астигматизм«. При этих патологиях практически всегда выписываются очки или мягкие контактные линзы (МКЛ). Но при ношении очков, кератоконус продолжает постепенно прогрессировать, зрение ухудшается, и пациент снова обращается к доктору. Так продолжается до тех пор, пока не выявлен истинный диагноз, и не назначено адекватное лечение.Для коррекции, а также лечения кератоконуса разработаны специальные контактные линзы. Из-за неправильной формы роговицы, обычные МКЛ не подходят пациентам с этим заболеванием. Линзы для больных кератоконусом изготавливают индивидуально, в зависимости от формы роговицы, и бывают они следующих видов:

  • жесткие газопроницаемые контактные линзы;
  • мягкие контактные линзы;
  • комбинация мягкой и жесткой контактных линз;
  • гибридные линзы.

Любой из вышеперечисленных видов линз подбирает в центрах контактной коррекции только опытный высококвалифицированный офтальмолог.

2. Кросслинкинг при кератоконусе

Кросслинкинг — это один из самых новых методов лечения кератоконуса, и некоторых других заболеваний роговицы.

Эта процедура проводится под местной анестезией — в пораженный глаз закапываются капли дикаина. Далее снимается поверхностный эпителиальный слой роговицы, и накладывается лечебный препарат — рибофлавин.

И уже после этого проводится ультрафиолетовое облучение специальным аппаратом.

Проведение этой хирургической, и одновременно физиотерапевтической процедуры целесообразно проводить на II-III стадии заболевания. Сама манипуляция занимает около 30 минут.

Результатом проведенного кросслинкинга при кератоконусе является укрепление стромы роговицы рибофлавином, что сравнимо с закреплением фундамента металлическими стяжками.

Эффект от операции заметен преимущественно офтальмологам — острота зрения становится немного лучше, но прогрессирование заболевания замедляется или прекращается вовсе на длительное время.

Источник: https://glazaizrenie.ru/bolezni-glaz/keratokonus-chto-eto-takoe-stoimost-operatsii/

Что такое кератоконус глаз: причины, симптомы и возможные методы лечения

Кератоконус

19.05.2018

Кератоконус глаз до сих пор не изучен, что это такое – однозначного ответа нет. Врачами не установлены причины появления заболевания, а также нет уверенности в эффективности лечения после постановки диагноза. Тем не менее медицинское вмешательство во многих случаях значительно облегчает участь пациента, некоторым удается достигнуть стойкой ремиссии на многие годы.

Что такое кератоконус глаза

Кератоконус глаза – это невоспалительная патология, при которой наблюдается дегенеративное истончение роговицы, вследствие которого под действием внутриглазного давления она искривляется. Искривление придает конусоподобную форму роговице, меняет преломляющие траектории глаза, что приводит к нарушению остроты зрения.

Заболевание глаз чаще всего наблюдается в период полового созревания, в подростковом возрасте, очень редко кератоконус встречается у детей или пожилых людей. Чем раньше начинает развиваться патология, тем сложнее будет протекать. В течение 10-20 лет после начала появления недуга он внезапно останавливается на любой стадии развития и больше не прогрессирует.

Кератоконус глаз сопровождается истончением, искривлением, микротрещинами, рубцеванием роговичной оболочки. Увеличенное внутриглазное давление на тонкие стенки роговицы могут привести к ее разрыву.

Поэтому при постановке диагноза следует ограничить все активные виды спорта, а беременность и роды при кератоконусе должны разрешаться исключительно кесаревым сечением, иначе при схватках есть риск потерять зрение.

Нарушение качества зрения происходит по 2 причинам:

  1. Деформация, выпячивание поверхности роговицы глаза, что делит изображение на много частей.
  2. Рубцевание поверхности, что приводит к размытости, двоению, троению предметов.

Без правильного, своевременного лечения присоединяются различные осложнения, но к полной потери зрения кератоконус глаз не приводит.

В качестве осложнения заболевания снижается зрение, развивается светобоязнь, астигматизм и близорукость, ухудшается ночное видение, может развиться водянка глаза, глаукома.

Исходом нелеченого кератоконуса является образование бельма либо перфорация или разрыв роговицы.

Нагляднее о кератоконусе расскажет видео:

Причины

Вопрос о причинах, которые способствуют развитию патологии, до конца не изучен. Одна теория меняет другую, перечислим наиболее часто встречающиеся.

Кератоконус глаз, основные причины возникновения:

  1. Наследственность, генетическая предрасположенность.
  2. Эндокринные нарушения, гормональные сбои, перестройки организма.
  3. Метаболическая причина, нарушение обмена веществ.
  4. Микротравмы роговицы, прием кортикостероидов, радиационное, ультрафиолетовое облучение, запыленность воздуха.
  5. Как осложнения лазерной коррекции зрения.
  6. Неправильно подобранные контактные линзы, которые травмируют поверхность роговицы.
  7. Гепатит В или С.

Возникновение кератоконуса до конца не изучено, выяснилось, что основной причиной является постепенное помутнение и разрыв Боуменовой мембраны. Постепенное разрушение мембраны приводит к увеличению давления внутриглазной жидкости и выпячиванию роговицы.

Симптомы

Специфические симптомы этого заболевания проявляются лишь при достаточно запущенном процессе, боль отсутствует. На ранних стадиях кератоконус проявляет себя снижением остроты зрения, как при обычном нарушении рефракции. Далее постепенно начинают присоединяться другие симптомы.

Кератоконус глаз, основные симптомы:

  1. Размытость, нечеткость очертаний предметов.
  2. Двоение изображения.
  3. Светобоязнь, ночная слепота.
  4. Постоянная усталость глаз.
  5. Если на листке черной бумаги изобразить белую точку, то пациент с кератоконусом будет видеть несколько точек, рассыпанных по всему листку. С прогрессированием заболевания количество точек добавляется.

В возрасте 15-16 лет начинают проявляться первые признаки в виде слабого астигматизма, точный и правильный диагноз устанавливается через пару лет при усугублении симптоматики.

Протекание кератоконуса разнообразно, периоды острого течения сменяются ремиссией, пациент сменяет много очков или останавливается на контактных линзах. Уровень зрения также нестабилен, больной видит то хуже, то лучше.

Диагностика

Диагностика кератоконуса глаз начинается с момента жалоб пациента на ухудшение зрения. Врач-офтальмолог подробно расспрашивает больного о жалобах, появлении нарушения зрения, с чем человек это ассоциирует и как давно это началось. Далее измеряется острота зрения и рефракционная сила глаз. Если близорукость или дальнозоркость не подтверждается, проводят дальнейшее обследование пациента.

Методы диагностики:

  1. Офтальмоскопия.
  2. Рефрактометрия для выявления астигматизма.
  3. Диафаноскопия.
  4. Скиаскопия – теневая проба.
  5. Кератотопография.
  6. Фотокератометрия.
  7. Биомикроскопия глаза.
  8. Микроскопия роговицы.
  9. При осмотре на щелевой лампе наблюдается кольцо Флейшера, это отложение оксида железа в эпителии роговицы.

По мере подтверждения диагноза добавляются дополнительные необходимые обследования и консультации смежных специалистов, если это необходимо.

Как вылечить кератоконус

Кератоконус имеет несколько методов лечения: консервативный, хирургический, традиционный и домашние методы по рецептам народной медицины. Прежде всего, необходимо проконсультироваться у окулиста, именно он сможет назначить наиболее эффективный метод в вашем случае. Где будет проходить лечение, дома или в стационаре, также будет зависеть от врача и тяжести кератоконуса.

Консервативные методы

На начальном этапе кератоконуса используется очковая и контактная коррекция. Начинают с очков.

До того момента, пока они эффективны, контактные линзы противопоказаны, так как они дополнительно, пусть и минимально, но травмируют глазную поверхность.

Одновременно используют глазные капли («Таурин», «АТФ», «Мезатон») и мази (дексаметазоновая, тетрациклиновая), которые эффективны на данном этапе кератоконуса.

При прогрессировании процесса выпячивание роговицы меняет преломление изображения и подбор очков становится невозможным. На этом этапе используют линзы, при кератоконусе их разделяют на:

  1. Жесткие линзы (ЖКЛ) – это твердые, газопроницаемые линзы, которые полностью меняют форму роговицы на нормальную. Недостатком является высокая травматичность при ношении, не всем этот метод подходит.
  2. Мягкие контактные линзы (МКЛ) – это гидрофильные, утолщенные мягкие линзы, которые не царапают роговицу, но способны корректировать лишь небольшие выпячивания.
  3. Гибридные контактные линзы с твердым центром и мягкой периферией.
  4. Склеральные контактные линзы закрывают всю склеру, а не только роговицу, применяются при неравномерной поверхности глаза и плохой фиксации обычных линз.
  5. Комбинированный подход – в некоторых случаях необходимо комбинировать ношение мягких контактных линз вместе с жесткими. При этом выпускаются специальные МКЛ, которые имеют небольшую выпуклость для фиксации на своей поверхности ЖКЛ. Замысел комбинирования состоит в щадящем ношении МКЛ относительно контакта с роговицей и жесткой фиксации поверхности с помощью ЖКЛ.

Положительный эффект от использования контактной коррекции относительно очковой заключается в непосредственном контакте линзы с поверхностью роговицы. Выпячивание фиксируется и распрямляется, пространство между линзой и глазом заполняется слезной жидкостью, что восстанавливает естественную форму роговицы и преломление света.

Подбор линз осуществляет врач-офтальмолог методом проб и ошибок. Порой пациент носит разные типы линз по неделе, для того чтобы выбрать оптимальные. В некоторых случаях оптика изготавливается индивидуально по особенностям пациента на заказ.

Кросслинкинг, или процедуры ФРК + ФТК, – относительно новый метод укрепления тканей роговицы без хирургического вмешательства. Процедура позволяет приостановить или замедлить развитие кератоконуса глаз, на несколько диоптрий увеличить остроту зрения, сделать эпителий толще и прочнее.

Глаз пациента пропитывается специальным раствором рибофлавина, а затем в течение 30 минут интенсивно облучается ультрафиолетовыми лучами, благодаря которым между волокнами коллагена в строме роговицы образуются дополнительные ковалентные связи. Эта процедура добавляет механической прочности роговице и препятствует дальнейшему ее истончению и искривлению.

Дополнительно смотрите видео о инновационном методе кросслинкинг:

Хирургическое лечение

При неэффективности вышеописанных методов, запущенных стадиях заболевания, тяжелом течении и по медицинским показаниям применяются хирургические методы лечения кератоконуса глаз в виде нескольких видов операций:

  • Имплантация роговичных сегментов – это процедура имплантации каркаса интрастромальных колец в толщу роговицы, которые механически, с помощью натяжения ее разглаживают. Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией.
  • Глубокая, послойная пересадка роговицы – наименее щадящий метод кератопластики, имеет низкий уровень послеоперационных осложнений, а также более высокий функциональный результат. При этом эндотелий и десцеметова оболочка остаются свои, а пересаживается только строма и наружные слои роговицы.
  • Сквозная кератопластика – во время этой процедуры удаляется поврежденная роговица пациента, а вместо нее имплантируется донорская. Такой радикальный метод применяется после осложнений лазерной коррекции или термокератопластики. Операция происходит под наркозом, спустя 4-6 недель под местной анестезией снимаются швы. Полностью зрение восстанавливается через год.
  • Эпикератофакия – частичная кератопластика. Очень сложная редкая операция выполняется лишь по медицинским показаниям.
  • Радиальная кератотомия – используется на ранних стадиях заболевания или при достаточной толщине роговицы. Хирург наносит серию расходящихся микроразрезов, которые меняют ее форму.

Советы народной медицины

Лечение кератоконуса народными средствами должно согласовываться с вашим лечащим офтальмологом и идти в комплексе с традиционной медициной.

В качестве глазных капель используют:

  • сок алоэ;
  • отвары ромашки, шалфея, листьев березы, календулы, алтея;
  • водный раствор меда;
  • зеленый и черный чай;
  • настойку прополиса;
  • водный раствор эхинацеи.

Профилактика

В большинстве случаев кератоконус глаз имеет медленное хроническое течение. Чем позже происходит развитие заболевания, тем меньше осложнений оно приносит. Ранний кератоконус, в возрасте до 15 лет, обычно имеет более тяжелое течение.

В целях профилактики не пропускайте осмотры у врача-офтальмолога, соблюдайте все рекомендации. Своевременно лечите все воспалительные заболевания глаз, соблюдайте режим зрительной нагрузки, правильно освещайте рабочее место, не пренебрегайте средствами индивидуальной защиты при контакте с запыленным, грязным, холодным воздухом, ярким освещением и так далее.

Популярные вопросы пациентов о кератоконусе глаз:

  1. Есть ли ограничения по физическим нагрузкам для пациентов с кератоконусом?
  2. Можно ли обойтись очками при коррекции зрения с данной патологией?
  3. Берут ли юношей с таким диагнозом в армию?
  4. Можно ли с данным заболеванием работать за компьютером, не навредит ли это?
  5. Что такое кольцо Флейшера, почему этот симптом связывают с кератоконусом?
  6. Есть ли смысл в применении глазных каплей при кератоконусе глаз, в том числе витаминных или сосудистых комплексов «Тауфон» и «Солкосерил»?

Ответы врача-офтальмолога вы можете посмотреть в следующем видео:

Источник: https://ozrenieglaz.ru/bolezni/drugie/keratokonus-chto-eto-takoe

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий