Холедохолитиаз

Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз –  одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего – в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны.

Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.

  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

  • Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
  • Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
  • Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
  • Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции. 

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.

 Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области.

Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови).

Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

 При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале.

 Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%.

Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел.

Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

  • Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
  • MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре.

 Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

  • ЭРХПГ – стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 – 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
  • Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
  • дуоденоскопия – эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

  • Приступ желчной колики.  Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части –  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики – это боль.  Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  
  • Механическая (подпеченочная) желтуха. Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).    Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин – желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  
  • Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка –  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда –  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 
  • При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 
  • При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. 

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

  1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению – холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота.

    выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени.

    Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем – развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

  2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется.

    Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает.

    Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

  3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник.

    Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению – острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  – очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках – операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное.

Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток.

Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.  Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре.  В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник: https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/khirurgiya-bolezny/kholedokholitiaz/

Холедохолитиаз (камни в желчных протоках) диагностика и лечение | Медицинский дом Odrex

Холедохолитиаз

Что такое «холедохолитиаз» и как его лечить? Как вернуть организму его природную желчную циркуляцию? Дальше поговорим на «каменную» тему.

Желчные каналы нисходят в организме человека от желчного пузыря, осуществляют транспортировку  желчи из печени (где она продуцируется) и желчного пузыря (в котором она хранится) через поджелудочную железу прямиком в тонкую кишку.

Основная функция желчи — перерабатывать жиры в процессе пищеварения и очищать печень от токсинов.

Факт. В 25% случаев от общего числа зафиксированных медиками случаев холедохолитиаза камни в желчном протоке обнаруживают у людей старшего возраста — от 50-ти лет. Чаще всего — это мужское население. У 15% людей, страдающих желчекаменной болезнью, наблюдается тенденция миграции камней из желчного пузыря в холедох. В подавляющем своем большинстве состав камней — холестериновый.

Причины появления камней в протоке:

  • мелкие конкременты попадают из желчного пузыря
  • первичные камни, обнаруженные в желчном протоке, — часто возникают на фоне изменения устья протока, паразитарных болезней печени, хронических анемий, обусловленных разрушением эритроцитов.
  • при закупорке протока глистами

Клиническая картина

Болезнь холедохолитиаз может протекать латентно при статичном месторасположении камней. Но конкременты имеют такую особенность — мигрировать по организму и смещаться даже в 12-перстную кишку. При таком их передвижении возникает ряд болезненных симптомов.

Симптомы холедохолитиаза:

  • острые колики или ноющая боль в области эпигастрия (часть брюшной полости ниже грудной кости, где находятся желудок, селезенка и печень)
  • болевой синдром в правом подреберье, отголоски его могут быть ощутимы даже в спине
  • при движении камня по общему желчному протоку вниз боль приобретает опоясывающий характер
  • при попадании камня в поджелудочную боль может на время затихнуть
  • при острых приступах поднимается температура

Холедохолитиаз представляет опасность своими осложнениями.

В частности, он может повлечь за собой механическую желтуху (в случае перекрытия камнем желчного протока и прекращения поступления оттока желчи из печени и пузыря),  панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени (к нему приводит продолжительное нарушение оттока желчи, в итоге естественная ткань печени заменяется рубцовой — фиброзной).

О столкновении с осложнениями холедохолитиаза свидетельствуют:

  • потемнение мочи
  • обесцвечивание каловых масс
  • постоянная рвота
  • опоясывающие боли
  • кишечный парез (мышцы кишечной стенки слабеют и парализуются)

Факт. Желчь образуется непрерывно при выделении ионов натрия и солей желчных кислот печеночными клетками и при фильтрации глюкозы, электролитов и воды из кровотока в желчные капилляры. Главные компоненты желчи — пигменты, холестерин и желчные кислоты.

Кто всегда поможет и подскажет?

В Медицинском доме Odrex работают высококвалифицированные хирурги, которые готовы оказать вам неотложную помощь, предоставить  необходимую консультацию и провести операцию на самом высоком уровне. Здесь дорожат человеческой жизнью и берегут самое ценное — здоровье.

Диагностика холедохолитиаза проводится преимущественно с помощью УЗИ, МРТ, рентген-эндоскопического исследования ЭРХПГ (даем ссылку здесь на эндоскопию). Врач может назначить также взятие биохимических проб печени.

Факт (к эндоскопии). Впервые вглубь организма человека посредством эндоскопа «заглянул» немецкий врач Адольф Куссмауль. Он применил на практике наблюдаемые им умения шпагоглотателей, которые безболезненно «вонзали» в себя колющее оружие длиной до полуметра и шириной более, чем в сантиметр.

Лечение холедохолитиаза

Ведущий метод лечения холедохолитиаза — это операция. Основные варианты операций — это: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндоскопическая литоэкстракция или же TTS-литотрипсия (ссылка на раздел эндоскопии).

Если камни невозможно извлечь эндоскопическим путем, то врач может назначить классическую холедохотомию — радикальное удаление желчных протоков.

После операции пациент пребывает в стационаре от двух суток до недели. Для того, чтобы наладить работу пищеварительного тракта, доктор обычно выписывает пациенту щадящую диету с большим количеством отварных овощей, но с исключением из рациона жирной, жареной или слишком соленой пищи, а также блюд с обилием специй.

Вопрос — ответ

Какие бывают камни?

Холестериновые — в основном, однородные по своему химическому составу, закругленной формы, крупные конкременты. Их происхождение неминуемо сопровождается нарушением обмена веществ, но не влечет за собой появление очагов воспаления. Часто встречаются у полных, грузных людей.

Билирубиновые/пигментные — их появлению предшествует запуск процесса распада эритроцитов. Небольшие, мелкие.

Известковые камни — дополняются воспалительным процессом, представляют собой отложения солей кальция вокруг кристаллов холестерина или бактерий, и вокруг эпителиальных клеток.
Встречаются также смешанные типы.

Факт. В пубертатном периоде у юношей и девушек врачи выявляют преимущественно холестериновые камни, а у детей младшего возраста преобладают билирубиновые или химически смешанные конкременты.  Это связано с тем, что в детстве полностью еще не сформирован детерминированный механизм образования холестерина.

Применима ли физиотерапия для улучшения оттока желчи?

При холедохолитиазе можно применять процедуры электрофореза — введение лекарственных веществ в ткани с помощью особо подобранных электрических токов.  Токи оказывают на организм человека такие эффекты, как: снятие мышечного спазма, обезболивание, улучшение питания тканей.

Противопоказанием для проведения этой процедуры является наличие металлических предметов в зоне воздействия и кардиостимулятора. Но электрофорез допустим лишь по индивидуальной рекомендации врача.

Так как если усилить отток желчи — то можно спровоцировать нежелательное движение камней и переместить их в сфинктер Одди, что потребует уже оперативного изъятия мигрирующих элементов.

Можно ли не удалять камни, а растворить их?

Нет, камни можно только механически извлечь из холедоха, оперативным путем.

Что делать, если мне установлен диагноз холедохолитиаз, но я испытываю при этом печеночную колику?

Холедохолитиазу может сопутствовать так называемый внутрипеченочный холелитиаз, то есть каменный осадок в протоках печени. Именно ему свойственен подобный характер боли. Такой камень  блокирует отток желчи из печеночной доли.

Источник: https://Odrex.ua/treatment/kholedokholitiaz/

Холедохолитиаз: что это такое, диагностика, лечение, осложнения

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз – это патологическое состояние, при котором внутри желчных протоков появляются конкременты, которые приводят к нарушению оттока желчи.

Выраженность симптомов зависит от степени блокирования протоков камнями. Среди признаков патологии болевой синдром, пожелтение кожи, гипертермия. Начальные этапы болезни могут не сопровождаться никакими симптомами.

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо ультразвуковое исследование желчного пузыря. Также используются такие методы диагностики, как холедохоскопия, ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография. Оцениваются биохимические печеночные пробы.

Конкременты удаляются хирургическим или эндоскопическим способом.

Холедохолитиаз: общие сведения

Холедохолитиаз является одной из разновидностей желчнокаменной болезни. Конкременты в этом случае появляются внутри холедоха либо проникают в него из желчного пузыря. Наличие в последнем камней является довольно распространенным явлением.

Камни бывают у примерно 1/3 женщин и 1/4 мужчин в европейских и североамериканских странах. Из общей массы больных желчнокаменной болезнью холедохолитиаз диагностируется у 5-15%. В случае удаления желчного пузыря вероятность этого заболевания повышается, однако симптомов в такой ситуации нет.

Данное состояние нередко вызывает осложнения, требующие срочной помощи, а также создающие вероятность летального исхода. Холедохолитиаз диагностируют и лечат в гастроэнтерологических и хирургических отделениях.

Причины возникновения

Главной причиной является передвижение конкрементов маленьких размеров в желчные протоки из пузыря. Именно это и вызывает примерно 85%  эпизодов холедохолитиаза.

Камни передвигаются благодаря повышению давления внутри желчного пузыря и повышению интенсивности сокращения стенок последнего.

Немалую роль играет величина конкремента: чем он мельче, тем выше вероятность его перемещения в желчные протоки.

В самом холедохе образование конкрементов происходит у примерно 10-15 процентов больных. Формирование их вызывается воспалением или механическими повреждениями протоков вследствие оперативного вмешательства или инвазивного эндоскопического исследования.

Кроме того, причиной иногда выступает первичный холангит. Более редкие причины – наличие кист в протоках, стриктур после воспалительных болезней, а также глистов.

Развитие холедохолитиаза основано на увеличении давления внутри жёлчных протоков. Вследствие этого осуществляется передвижение камня из отдела в отдел, что приводит к раздражению стенок, появлению отёка и последующему перекрыванию просвета холедоха.

В случае, когда камень маленький, а холедох и участок фатерова сосочка лишены стриктур, возможен самостоятельный выход камня в 12-перстную кишку.

В противном случае желчный проток будет закупорен целиком либо частично.

Следствием является нарушение оттока желчи, а также расширение холедоха над местом закупоривания, возникновение воспаления, формирование благоприятной среды для патогенной микрофлоры.

Симптомы

Примерно 15% случаев этого заболевания не сопровождаются симптомами. Это характерно для больных, у которых был удален желчный пузырь, а также при быстром передвижении маленьких конкрементов внутрь 12-перстной кишки без закупорки, которая приводит к появлению главных симптомов болезни.

Одно из самых ранних проявлений холедохолитиаза – боль, которая отчасти похожа на боль при остром холецистите. Она бывает тупого, ноющего и резкого характера, интенсивность может незначительно колебаться. Ее локализация может относиться к зоне эпигастрия либо правого подреберья, нередко отдавая в спину.

После опущения конкремента к фатеровому сосочку боль иногда становится опоясывающей. В случае, когда не происходит блокирование конкремента в данном отделе, камень идет в просвет 12-перстной кишки, после чего симптоматика полностью исчезает, пока не начнется следующий приступ.

Другим важным признаком холедохолитиаза является пожелтение кожи. Оно возникает примерно спустя 12 часов с момента возникновения боли, в некоторых случаях возможно затягивание процесса на день. Боль в такой ситуации смягчается либо целиком уходит. Специфика пожелтения вследствие холедохолитиаза заключается в перемежающемся характере заболевания.

Выраженность желтого цвета кожи временами повышается и уменьшается. Данный факт дает возможность отличать холедохолитиаз от рака поджелудочной железы, острого гепатита и лептоспироза, при которых также в некоторых случаях имеется сильная боль.

Длительное протекание холедохолитиаза и значительная закупорка протока приводят к обесцвечиванию фекалий и потемнению мочи.

Осложнения

Осложнениями холедохолитиаза могут быть холангит и панкреатит, в случае продолжительного течения – цирроз.

При возникновении холангита к главным проявлениям заболевания присоединяются гипертермия и интоксикация. В некоторых случаях больного мучает сильная боль в области спины.

Проявлением панкреатита является сильная боль слева или же опоясывающая. Также появляется рвота, ухудшение перистальтики либо полный кишечный парез. Увеличивается содержание в крови панкреатических ферментов. Цирроз отличается длительным развитием, к нему ведут частые рецидивы холедохолитиаза, к которому присоединяется холангит.

Диагностика

Чтобы уточнить диагноз, используются разные исследования, в т. ч. УЗИ и печеночные пробы. Анализ крови нередко позволяет выявить повышенное содержание билирубина. Биохимические изменения не обязательно являются значительными и быстро нормализуются после эвакуации конкремента из холедоха.

В случае бессимптомного протекания выполняются скрининговые биохимические анализы, позволяющие выявить происходящие время от времени незначительные повышения содержания билирубина.

Анализы не в каждом случае позволяют поставить диагноз либо выявить уровень закупорки протоков. По этой причине, чтобы уточнить холедохолитиаз, нужно выполнять другие виды исследований. С помощью УЗИ удается выявить увеличение ширины протоков, желчный застой, камни в холедохе.

Также используется ЭРХПГ. Достоинство последнего метода заключается в возможности одновременного удаления конкремента хирургическим путем.

Один из способов уточнить диагноз холедохолитиаз – холангиография. В наиболее трудных клинических ситуациях прибегают к магнитно-резонансной холедохопанкреатографии. КТ для исследования желчных путей применяют нечасто, поскольку данный метод является малоинформативным в такой ситуации.

Лечение

Чаще всего холедохолитиаз приводит к решению о проведении экстракции камней в желчных протоках посредством РХПГ. Эндоскопическим путем через сфинктер Одди вводится особый катетер баллонного типа, увеличивающий ширину протока и позволяющий без труда провести удаление камня. При крупных размерах камня проводится холедохотомия.

С помощью технологии ЭРХПГ удается устранить конкремент в 85% случаев. Камни, размеры которых превышают 1,8 см, сначала дробят. Дробление выполняется при помощи литотриптора. Технология литотрипсии может быть лазерной или магнитно-волновой. По окончании дробления эффективность экстракции камней в желчных протоках при РХПГ увеличивается до 90%.

В случае невозможности устранения конкремента с помощью эндоскопического способа используется хирургическое вмешательство. Оно выполняется по классической методике либо посредством лапароскопии. В ходе операции проводится холедохотомия либо абсолютное удаление желчного пузыря. Последний вариант показан в каждом случае рецидива холедохолитиаза.

Консервативным путем холедохолитиаз лечат нечасто и лишь в случаях невозможности хирургической операции.

Сегодня нет иных действенных способов лечения холедохолитиаза, кроме хирургической операции. Используются следующие варианты операций:

  1. механическая литотрипсия;
  2. эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  3. “рандеву”;
  4. холедохолитотомия.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию относят к числу малоинвазивных операций. С ее помощью удается устранить конкременты внутри желчных протоков.

Разрушения камней в этом случае не происходит: их просто целиком удаляют. Данный вид хирургического вмешательства востребован, поскольку не подразумевает значительных затрат.

Все действия осуществляются с помощью небольших проколов, поэтому почти нет потерь крови и боли после операции.

Механическую литотрипсию выполняют при крупных размерах конкрементов либо при наличии мелких новообразований и уменьшении ширины желчных протоков. Она может быть проведена также при наличии множества конкрементов, которые плотно прилегают, закрывая просвет в желчном протоке.

Сущность оперативного вмешательства сводится к дроблению конкрементов при помощи оптических эндоскопов. Длительность манипуляции составляет два часа.

Холедохолитотомию осуществляют с помощью лапароскопического либо классического метода. Способ устранения конкрементов выбирается врачом, который учитывает особенности болезни, месторасположение камней и их размеры.

В случае осложнения в виде желтухи при холедохолитиазе требуется экстренно госпитализировать пациента с целью проведения обследования перед операцией. В любой другой ситуации его помещают в палату именно в тот день, в который запланировано проведение операции.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Источник: https://MedPechen.ru/holedoholitiaz.html

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз возникает при прохождениижелчного камня из пузыря в общий протокили при задержке камня, не замеченногопри холангиографии или исследованииобщего протока.

Камни в общем желчном протоке могутбыть одиночными и множественными. Ихвыявляют при холецистэктомии в 10-20%случаев. После удаления желчного пузырявозможно образование камня в общемпротоке, особенно при наличии стаза,вызванного обструкцией протока.

Камнив холедохе находят приблизительно у10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторыххирургических отчетах о заболеваниихоледохолитиазом упоминается, что онодостигает 40%.

  Такие данные, по всейвероятности, обусловлены относительноболее частым поступлением осложненныхслучаев в хирургические отделения.

Большинство конкрементов попадает вхоледох из желчного пузыря. Камни вхоледохе обыкновенно увеличиваютсяблагодаря наслоениям солей, в первуюочередь билирубината кальция.

Иногдакамни обнаруживаются только в протоке,хотя они первично образуются в желчномпузыре. Об это свидетельствует характеркамней и дилатированный пузырный проток,который может быть толщиною с палец.

При холедохолитиазе холедох обыкновеннобывает расширенным, хотя присутствиекамней не исключается и в желчном протокенормальной ширины.

Изредка наблюдается автохтонноеобразование конкрементов в холедохе,как правило, при инфекции и препятствииоттока желчи в двенадцатиперстную кишкувследствие присутствия камня в концевомотрезке холедоха, вентильного камнянад сосочком Фатера или при стенозесосочка. Автохтонные конкременты могутбыть единичными или множественными.

Они бесструктурны, имеют коричневатыйоттенок, состоят из билирубината кальцияи в большинстве случаев находятся вконцевом отрезке желчеприемного протока.Еще чаще встречается скоплениезамазкообразных масс и мелких зерен,состоящих из билирубината кальция. Онимогут заполнять не только желчеприемныйпроток, но нередко и печеночные протоки.

В таком случае общий желчный проток ивнутрипеченочные желчные протоки бываютдилатированными. Холедох может достигатьширины более 3 см, а его стенки бываютутолщенными вследствие хроническоговоспалительного процесса.

При тяжеломвоспалении желчеприемного протока онможет содержать желчный шлам, состоящийиз органических элементов – слущенногоэпителия, фибрина и бактерий, которыеслипаясь, могут служить ядром дляобразования нового камня.

Отложениешлама наблюдается в особенности призастое загущенной желчи, в которой легкоосаждаются литогенные вещества. Желчныйшлам и аморфная замазкообразная массамогут маскировать камни, попавшие вжелчеприемный проток из желчного пузыря.

Изменения в слизистой оболочкежелчеприемного протока при литиаземогут быть незначительными.

В некоторыхже случаях, чаще всего при эндоскопии,на операционном столе обнаруживаютсятяжелые воспалительные изменения ввиде налетов фибрина, изъязвлений,оставшихся после желчных камней, истенозов желчного протока. При застоежелчь бывает зеленоватого оттенка,сильно сгущенной и часто содержитпримесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависятот расположения камня в холедохе.

Каменьв супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым,  так как при такомрасположении не бывает признаковзакупорки и застоя, а камень можетоставаться в желчи во взвешенномсостоянии, в особенности если холедохрасширен.

Так, например, рентгеновскаякартина дилатированного холедоха,наполненного многочисленными камнями,может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могутбыть незначительными.

И, наоборот,ущемление камней в концевом отрезкехоледоха, в большинстве случаев, имеетярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполнойзакупорки желчного протока и стаза совсеми последствиями. По данным,опубликованным в литературе, приблизительноодна треть случаев холедохолитиазаостается без клинических проявлений.

Клиническая картина:

Жалобы:

1. На коликообразные боли, в правомподреберье, с иррадиацией болей вправои в спину.

2. На повышенную температуру, головнуюболь, ознобы.

3. Желтуху

  1. Зуд

  2. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

  3. При диспепсической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию – тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

  4. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

  1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной – при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

  2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме – увеличение печени, умеренная болезненность.

  3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое,  так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

  1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

  2. Жалобы (см.выше)

  3. Данные осмотра

  4. Данные лабораторного исследования: –         биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

  5. Данные инструментального исследования:

  • УЗИ: камни холедоха

  • Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ – визуализация камней холедоха. 

Лечение.

  • интраоперационная холангиография

  • холецистэктомия

  • холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

  • ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока.

Для профилактики или лечения инфекционныхосложнений назначают антибиотики.Весьма эффективно удаление конкрементовэндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общегожелчного протока.

  • пальпация камня в просвете общего желчного протока

  • увеличение диаметра общего желчного протока

  • эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

  • мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

  • холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренированиенеобходимо для снижения давления вжелчевыводящей системе и предупрежденияпросачивания желчи в брюшную полостьи развития перитонита:

  • Т-образный дренаж Кера

  • Г – образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

  • Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Осложнения холедохолитиаза.

  1. Механическая желтуха.

  2. Острый и хронический панкреатит.

  3. Билиарный цирроз печени.

  4. Стеноз большого дуоденального сосочка.

  5. Острый холангит. 

Острый панкреатит.

Этиология острого панкреатита в данномслучае – холедохолитиаз, однако возможныи другие сопутствующие факторы, которыетакже могут приводить и к холедохолитиазуи к острому панкреатиту – употреблениеалкоголя, употребление жирной пищи ит.д.

Классификация острого панкреатита.

Клинико-морфологическая:

  • отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)

  • жировой панкреонекроз

  • геморрагический панкреонекроз

По распространенности:

  • локальный

  • субтотальный

  • тотальный

По течению:

  • абортивный

  • прогрессирующий

Периоды заболевания:

  1. период гемодинамических нарушений (1-3 сут)

  2. функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)

  3. постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений: отек,некроз и гнойные осложнения.

Осложнения:

  • токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;

  • постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

Острый панкреатит возникает вследствиенарушения оттока панкреатического сокав двенадцатиперстную кишку, развитияпротоковой гипертензии, поврежденияацинозных клеток, что ведет к ферментативномунекрозу и аутолизу панкреатоцитов споследующим присоединением инфекции. 

Патогенез: 

В основе патогенеза острого панкреатиталежит аутолиз поджелудочной железысобственными ферментами.

Активацияферментов  внутри поджелудочнойжелезы происходит вследствие возрастаниявнутрипротокового давления, что в своюочередь является следствием холедохолитиаза,спазм сфинктера Одди и т.д.

Активированныеферменты разрушают стенки ацинуса ипопадают в интерстиций железы. Такимобразом, развивается воспаление,сопровождающееся сначала отеком, азатем некрозом.

Считается, что жировойнекроз железы вызывает фосфолипаза А,которая, попадая в кровь, может вызыватьподобные некрозы на брюшине, плевре ит.д. Трипсин может вызывать разрушениестенок сосудов (разрушает эластическиеволокна). Протеолитическая активностьможет нарастать вследствие тромбозовсосудов, что в конечном итоге приводитк массивному некрозу. 

Клиническая картина.

Жалобы:

  1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.

  2. Тошнота и рвота. Рвота  многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.

  3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д. 

Объективно:

  1. При осмотре: –  кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные

  • цианоз  лица и туловища (симптом Мондора)

  • цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)

  • имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)

  • имбибиция кровью вокруг пупка – симптом Каллена

  • петехии  вокруг пупка (симптом Грюнвальда)

  • петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)

Последние 4 симптома характерны дляпанкреонекроза.

  • болезненность и напряженность в эпигастральной области, умеренное вздутие

  • положительный симптом Щеткина – Блюмберга

  • положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)

  • положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу) 

Панкреонекроз: тяжелое состояние,многократная рвота, повышение температурытела, цианоз кожных покровов, тахикардия,гипотензия, олигурия, симптомы перитонита.Тяжелое воспаление и некроз поджелудочнойжелезы могут вызвать кровотечение взабрюшинное пространство, способноеприводит к гиповолемии и скоплениюкрови в мягких тканях:

  • имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов – симптом Грея Тернера;

  • распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области – симптом Каллена.

Парапанкреатическая флегмона и абсцессподжелудочной железы: ухудшениесостояние, повышение температуры тела,озноб, воспалительный инфильтрат вверхней этаже брюшной полости, лейкоцитозсо сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 

Диагностика.

Анамнез: прием большого количестважирной и мясной пищи в сочетании салкоголем за 1-4 часа до появления первыхсимптомов (боли в эпигастрии).

Жалобы (см.выше)

Объективный осмотр (см.выше)

Лабораторные методы исследования:альфа-амилаза сыворотки крови – активностьувеличена в 95% случаев.

При панкреонекрозе – прогрессирующейдеструкции поджелудочной железыактивность амилазы может падать; приостром паротите также может быть высокаяактивность амилазы в крови; клиренсамилазы/клиренс креатинина.

Определениесодержания амилазы более информативнопри сравнении клиренса амилазы иэндогенного креатинина. Коэффициент”клиренс амилазы/клиренс креатинина”выше 5 свидетельствует о наличиипанкреатита.

Амилаза мочи

Рентгенологические и специальные методыисследования

Источник: https://studfile.net/preview/1469360/

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий