Детский туберкулез и вакцинация: вся правда

Фтизиопедиатр Наталья Бармина: «Уберечь ребенка от туберкулеза можно». Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций

Детский туберкулез и вакцинация: вся правда

27.06.2015

Главный фтизиопедиатр Пермского края Наталья Бармина рассказала «Новостям Перми» о том, как уберечь себя и свою семью от туберкулеза, а также развеяла миф о том, что пробу Манту нельзя мочить.

– Расскажите, какова ситуация с детским туберкулезом в Пермском крае сегодня? Как она изменилась за последние годы?

– Ситуация с детским туберкулезом в Пермском крае относительно неплохая. Показатели заболеваемости у нас ниже, чем в среднем по России уже в течение многих лет. Вообще заболеваемость имеет волнообразный характер.

В частности, в 2014 году у нас заболело 42 ребенка и 17 подростков – это меньше, чем в 2013 году. Город тоже показывает неплохие показатели, меньше, чем в целом по краю – в прошлом году заболело всего пять детей.

Правда, за 4 месяца определился небольшой рост.

– Не опасна ли вакцинация, которую проводят малышам еще в роддомах?

– В целом вакцинация не опасна. Естественно, существуют определенные противопоказания. Вакцина БЦЖ живая, но ослабленная. За счет этого вырабатывается хороший стойкий иммунитет и защита от туберкулеза. Доля нежелательных реакций исчисляется сотыми от процента. Конечно, от этого никто застраховать не может.

Но, как правило, сама вакцинация протекает легко, она проводится в роддоме с 3 по 7 день жизни малыша. Важно сделать ее там, потому что ребенок еще не контактировал ни с кем в окружающем мире. Следующий этап вакцинации – в 7 лет. Этих ребят в крае чуть больше 3 тысяч.

Если у ребенка все реакции манту были отрицательными, это говорит о том, что в организме нет туберкулезных палочек, и иммунитет от туберкулеза был, но он угас.

– Заболеть туберкулезом можно, имея прививку БЦЖ. Зачем же тогда вакцинировать ребенка?

– Сейчас в России одна вакцина с разным количеством активных палочек в ней – вакцина БЦЖ и более легкая для детей с отклонениями в состоянии здоровья БЦЖ-М. Есть статистика, которая показывает, что заболеть туберкулезом может даже вакцинированный ребенок.

Суть вакцинации в большей части случаев – защитить, а при стечении ряда определенных обстоятельств, когда ребенок все-таки заболевает, дать возможность не развиться тяжелым формам болезни, таким как туберкулезный менингит, от которого раньше дети умирали. Сейчас их не было уже очень давно.

Однако показательным в данной ситуации является недавний случай смерти от туберкулёза ребёнка 1,5 лет, не привитого вакциной БЦЖ, по причине не сознательного отношения родителей к его здоровью.

В случае, если ребенок все-таки заболел, вакцинация БЦЖ дает ему возможность переболеть туберкулезом в ограниченной легкой форме, которую легко вылечить и которая не оставит после себя никаких последствий.

– Проба Манту – основной метод диагностики инфицирования ребенка. О чем вообще говорит размер папулы, и правда ли, что ее нельзя мочить?

– Есть мнение, что мочить папулу нельзя. Препарат вводится внутрь кожи, а вода попадает на кожу. Соответственно, вода – несущественный фактор для увеличения размеров папулы. Нежелательно мочить Манту первые два-три часа после укола и ходить в бассейн и в баню.

Критериев оценки папулы много: если проба Манту яркая, напряженная, даже небольшая – это насторожит фтизиатра. И наоборот, папула может быть плоской и неяркой, хотя и большой – и это не вызовет опасений.

Все сравнивается с предыдущим результатом – если есть нарастание, это может говорить о том, что у ребенка в организме есть туберкулезная палочка, которая рано или поздно попадает в организм ко всем. Считается, что к 30 года практически все население уже инфицировано – это мировые данные.

Раньше в 14 лет мы проводили еще одну ревакцинацию, и нам фактически некого было ревакцинировать – к этому возрасту все дети уже были инфицированы, но это вовсе не говорит о том, что ребенок заболеет.

– Сегодня «модно» отказываться от прививок. Как часто родители отказываются вакцинировать детей от туберкулеза, делать пробу Манту в садиках? Чем это может быть опасно?

– У нас в крае проживает 467 тысяч детей. Отказов от вакцинации детям до года в 2014 году было ровно 300 по Пермскому краю, из них 2/3 – 190 случаев – в Перми. То, что эти люди ставят под угрозу здоровье своего ребенка, – однозначно. По последним данным, в 2014 году в крае было порядка 3475 детей, родители которых отказались делать пробу Манту.

В возрасте до 7 лет реакция манту хорошо выявляет первичное заражение. В нашей стране, где такое огромное количество больных туберкулезом, это просто необходимо. Манту – это метод, позволяющий выявить первичный момент инфицирования, когда ребенок заражается туберкулезными палочками, но это вовсе не говорит о том, что он заболеет туберкулезом.

– А как же тогда ставится диагноз «туберкулез»?

– Чтобы ребенок заболел, нужен ряд факторов – стрессовые ситуации, недостаточное питание, массивность бактериовыделения от источника инфекции.

Анализ заболеваемости детей в 2014 году показал, что фактически у 2/3 детей был либо явный, либо косвенный контакт с больным туберкулезом.

Более 1700 человек в Пермском крае были впервые выявлены в 2014 году, а на учете у фтизиатра состоит чуть более 4600 человек.

Дети, состоящие на учете у фтизиатра, – это дети, взятые под диспансерное наблюдение по результатам реакции Манту. Дети берутся на учет, обследуются, при наличии показаний пролечиваются и при этом продолжают вести обычный образ жизни, посещают детские сады, школы, спортивные секции. И таких ребят очень много.

Чтобы поставить диагноз «туберкулез» одной реакции Манту абсолютно недостаточно. Если есть подозрения – необходимо дообследоваться.

Обязательно проводится рентгенологическое обследование, проводится вторая проба с Диаскинтестом – это более чувствительный, точный метод.

Кроме того, сейчас мы стали широко использовать компьютерную томографию – она дает больше информации. Диагноз утверждается комиссией врачей.

– Раньше считалось что туберкулез – болезнь бедных. Кто сегодня подвержен этому заболеванию?

– Заболеть можно в любом возрасте, имея любой социальный статус. У нас были случаи диагностики заболевания у малышей 1,5-2 месяцев.

Конечно, в неблагополучных семьях качество жизни таково, что действительно есть существенные факторы риска – материальные трудности, недостаточное питание, вероятность наличия контакта с больным, но заболевают туберкулезом не только асоциальные, бедные и жизнью скомпрометированные люди и дети.

– Как происходит заражение туберкулезом?

– Основной путь передачи – воздушно-капельный. Это значит, что любое помещение, в котором побывал больной, уже несет в себе взвесь туберкулезных палочек. Плюс палочка может осесть на поверхность предметов.

Она достаточно жизнеспособна и жизнеспособность ее исчисляется не часами, а сутками. Она может хорошо переносить высушивание, холод. Ее убивает солнечный свет – кварцевые лампы считаются одним из лучших методом обработки.

Ну и, конечно, не стоит пренебрегать дезинфицирующими средствами в очагах болезни.

– Есть ли какие-то меры, которые могут обезопасить ребенка от туберкулеза?

– Уберечь ребенка можно. Во-первых, это вакцинация – основной фактор защиты, который даст уверенность в том, что ребенок не заболеет. Далее – своевременная диагностика при помощи Манту или Диаскинтеста.

Родители должны помнить, что надо не только сделать реакцию Манту ребенку, но и самому пройти флюорографию, и в случае возникновения вопросов пройти дообследование. Конечно, нужно предотвращать контакт ребенка с больными, если они появились в семье или в кругу общения.

Также детям необходимо хорошее питание, своевременное оздоровление, соблюдение гигиены: лучше, чем помыть руки под краном с мылом, никто ничего не придумал.

– Можно ли «насовсем» вылечиться от туберкулеза?

– Туберкулез излечим. Есть, как в любом заболевании, разные течения, кто-то лечится легче, кто-то несколько сложнее и чуть дольше. Есть определенные сроки, в течение которых мы обязательно наблюдаем детей. Быстро вылечить туберкулез не получается. Это достаточно коварное заболевание, и если оно не долечено, оно может дать рецидив и снова проявиться.

Но в целом, если соблюдены все сроки лечения, то туберкулез излечивается, люди живут дальше нормальной активной жизнью, устраиваются на работу, дети получают образование. В среднем ребенка мы наблюдаем не менее года. Активное лечение продолжается 9-12 месяцев, а то и дольше. Основной этап интенсивной терапии проводится в стационаре – чтоб было удобней наблюдать за ребенком.

Закрепление лечения происходит в санатории.

– Насколько специализированные пермские учреждения справляются с лечением и содержанием больных детей по вашему мнению? Сколько сегодня в крае таких учреждений?

– В Прикамье существует 5 краевых санаториев – 1 взрослый и 4 детских, где продолжают или заканчивают лечение. Есть детские сады, где можно проводить лечение после перевода ребенка в III группу диспансерного наблюдения.

В санаторий направляется обследованный ребенок, который не опасен для других. Санаторий подразумевает более свободный режим и при этом соблюдение основных для фтизиатрии принципов – прием препаратов под контролем, режим питания и климатический режим.

Отдать ребенка в санаторий можно уже в возрасте 1,5 лет.

В Пермском крае все детские противотуберкулёзные санатории соответствуют имеющимся санитарным требованиям. Надо понимать, что это не курорт, но там обеспечено самое главное – уход и контроль за детьми. Не секрет, что в санатории порой приезжают дети из тех слоев общества, где даже постоянную еду и чистую постель видят очень редко.

– Одно из таких учреждений – детский санаторий в Неволино «Ирень» – долгое время являлся объектом наблюдения Уполномоченного по правам ребенка. Соответствует ли уровень диспансера необходимому уровню такого медицинского учреждения?

– Это единственный санаторий, куда мы можем направить детей школьного возраста. Там есть школа и это значительно облегчает процесс обучения во время лечения. Да, действительно, сложности в санатории были более двух лет назад.

Все нарушения, на которые было указано главврачу, по мере поступления финансирования устранены. Сейчас все санатории края заполнены. Это говорит о том, что родители беспокоятся о состоянии здоровья своих детей.

Количество желающих даже превышает количество имеющихся мест.

Источник: «Новости Перми»

Другие новости

Новая вакцина Ростеха защитит от трех инфекций одним уколом

Холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех выводит на рынок первую отечественную комбинированную вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита у детей. Препарат, действующий по принципу «три укола в одном» позволит получить эффект иммунной защиты сразу от трех инфекций. Серийное производство вакцины начнется в 2020 году.

Современная концепция развития вакцинопрофилактики в Российской Федерации

Триумфальное шествие вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями на протяжении более 220 лет определило иммунизацию сегодня как стратегическую инвестицию в охрану здоровья, благополучие семьи и нации в целом.

Заметно расширились в современных условиях ее задачи – это не только снижение заболеваемости, смертности, но и обеспечение активного долголетия.

Возведение вакцинопрофилактики в ранг государственной политики позволяют рассматривать ее как инструмент реализации демографической политики нашей страны и обеспечения биологической безопасности.

Большие надежды возлагают на вакцинопрофилактику и в борьбе с антибиотикорезистентностью. Все это происходит на фоне активизации антипрививочного движения, снижения приверженности населения к вакцинопрофилактике и появления ряда стратегических программ ВОЗ по иммунизации.

Участников ВЭФ-2019 защитят от гриппа новой вакциной

Фармацевтический холдинг Госкорпорации Ростех «Нацимбио» обеспечит возможность вакцинации от гриппа для гостей и участников Восточного экономического форума. Для иммунизации будет использована новейшая четырехвалентная вакцина последнего поколения, соответствующая рекомендациям ВОЗ. ВЭФ-2019 пройдет во Владивостоке с 4 по 6 сентября.

«Микроген» дополнительно направил в зоны паводка антимикробные препараты

Компания «Микроген», находящаяся под управлением АО «Нацимбио» Госкорпорации Ростех, оперативно поставила препараты бактериофаги для экстренной профилактики кишечных инфекций в зоны паводков в регионах Дальнего Востока.

В частности, в Еврейскую автономную область воздушным путем было направлено более 1,5 тыс. упаковок поливалентного «Интести-бактериофага», ранее 2,6 тыс.

упаковок препарата поступили в Амурскую область, где сейчас работают мобильные бригады Роспотребнадзора для предотвращения осложнения санитарно-эпидемиологической ситуации в паводковой зоне.

MSD и «Форт» намерены вложить 7 млрд рублей в локализацию вакцин

Американская MSD и входящий в Marathon Group завод «Форт» 9 июля пришли к соглашению о локализации производства в России вакцин от ветряной оспы, ротавирусной инфекции и вируса папилломы человека (ВПЧ) на мощностях предприятия в Рязанской области. Партнеры вложат в локализацию 7 млрд рублей.

Источник: https://yaprivit.ru/news/755/

Вся правда о прививке живой вакцины БЦЖ или 10 позиций здравого смысла

Детский туберкулез и вакцинация: вся правда
05.05.2014 

Заболевание восприимчивых детей может возникнуть в любом возрасте (чаще в детстве, подростковом и юношеском возрастах), когда человек попадает в стрессовую или неблагоприятную экологически-социальную среду.

В результате БЦЖ, внесённая ещё в роддоме, долгое время персистируя – переживая в организме без каких-либо проявлений, может о себе напомнить… как инфектант. И в данном случае тоже просматриваются и подтверждаются элементы «парадоксов иммунологии». Туберкулёз, как говорилось ранее, способен поражать любой орган человека, добавим – кроме ногтей и волос…

Клинически симптоматика зависит, прежде всего, от врождённой сопротивляемости. Необходимо также знать, что среди заразившихся туберкулёзом заболевают единицы – «даже в высоко эндемичных районах это составляет всего один процент». Но это… случайно заразившиеся, а живые микобактерии БЦЖ – преднамеренно и массово…

Следовательно, защищать с помощью БЦЖ нужно крайне осторожно, поскольку и потребность в этом существует всего у одного ребёнка из ста родившихся. А наши чиновники превратили серьёзнейшую операцию с иммунной системой новорождённых в безответственную, «вульгарную» процедуру.

В связи с этим, ещё раз начнём сначала, а «началом» в наших дальнейших документированных рассуждениях, основанных на нескончаемых публикациях, сделаем инструкцию по применению БЦЖ (или БЦЖм), согласно которой удостоверяется процесс «размножения микобактерий БЦЖ в организме прививаемого» (1991). Так оно и должно быть. Но… вакцинаторы и здесь ошибаются, написав в своих справочниках для врачей о том, что будто бы «БЦЖ содержит нежизнеспособные микробные клетки».

Ничего подобного! Микобактерий БЦЖ изменённые, дефектные (по отношению к микобактериям, циркулирующим в природе), но ОБЯЗАТЕЛЬНО ЖИЗНЕСПОСОБНЫЕ! На этом основывается выработка «нестерильного» (постинфекционного) иммунитета, создаваемого живыми вакцинами, т.е. микроорганизмами-МУТАНТАМИ.

Трагедия в том, что мы упорно не замечаем жизнеспособности МОДИФИЦИРОВАННЫХ ЧЕЛОВЕКОМ (!) МИКРООРГАНИЗМОВ при массовом, искусственно-насильственном введении их в организм детей, среди которых обязательно (!) есть и восприимчивые к туберкулёзу. Такая ситуация складывается, увы, не только с БЦЖ, но и с другими живыми вакцинами.

Анализ материалов съездов, конференций, и других представительных собраний бывшего СССР, да и теперешней России (1960 – 2005 гг.

), письма от практических врачей, обширный перечень поствакцинальных осложнений приводят к глубокому убеждению в том, что столбняк или полиомиелит никогда не были проблемой для здоровья детей нашей страны.

И пока никто ещё не просчитал очевидное: сколько трагедий в разнохарактерную детскую инвалидность привнесли микобактерий БЦЖ, активно и парентерально навязываемые новорождённым…

Кажущаяся ясность визуальной оценки «привил-защитил» не выдерживает никакой критики в век достижений молекулярной биологии и методологической иммунологии, поскольку прививку любой живой вакциной следует рассматривать С НЕСКОЛЬКИХ ПОЗИЦИЙ. А когда процесс касается новорождённых плюс живая БЦЖ, то «началом» всех взаимоотношений с организмом ребёнка должны служить не только современные основы иммунологии, но и основы неонатологии.

ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ. Массовое использование микобактерий-мутантов является фактором риска для функционального состояния главного лимфоидного органа-тимуса. Все предпосылки теоретической и прикладной иммунологии свидетельствуют об угнетении работы тимуса в случаях сверх нагрузки в раннем детском возрасте. Не учитываем и… не изучали.

ВТОРАЯ ПОЗИЦИЯ. Не произошла ли реверсия вакцинного штамма в исходное состояние? Идея опять же не новая, высказывалась с начала применения БЦЖ. Переход в исходное состояние, но с большей степенью агрессивности, мог состояться как следствие долгосрочного применения вакцинного штамма путем пассажей через организм нескольких поколений резистентных и восприимчивых к туберкулёзу детей.

Почему чиновник В.А. Аксёнова считает, что БЦЖ «заражает» детей? Может, потому, что нет и не было никаких гарантий того, что после БЦЖ заболевание туберкулёзом «определённых единиц» не исключено? И им, чиновникам, это известно лучше, чем нам? Может, за счёт таких «единиц» и происходит накопление и рост туберкулёза?!

ТРЕТЬЯ ПОЗИЦИЯ. В целом современная ситуация с БЦЖ-вакцинацией («современная» с 40-х годов прошедшего столетия!) очень напоминает проблемы осповакцины середины XX столетия. Возможно, и с БЦЖ число осложнений (в том числе заболеваний туберкулезом с разной характеристикой) превосходит риск естественного заражения и заболевания этой инфекционной болезнью?!

Во всяком случае, исключить этого нельзя, статистика отсутствует, тревога многих фтизиатров нарастает, хотя они далеко не всегда могут высказаться откровенно даже сейчас, тем более что вся прочая «зашита» от туберкулёза строится на догадках и предположениях.

ЧЕТВЁРТАЯ ПОЗИЦИЯ – Почему растет детский туберкулёз при «тотально-правильном» охвате, т.е. практически всех новорождённых с последующими многочисленными ревакцинациями?

ПЯТАЯ ПОЗИЦИЯ – Почему «современный» туберкулёз «не подчиняется» ни старым, ни новым мощным специфическим препаратам и антибиотикам «широкого спектра действия»? Наряду с этим… «широкое изучение позволило получить ценную информацию в области биохимии, генетики и тонкой структуры этих микроорганизмов…

! Правда, многие вопросы остаются ещё малоизученными, особенно связанные с изменчивостью микобактерий в процессе их взаимодействия с организмом человека», – признание серьёзное, сделанное специалистами-фтизиатрами в начале 80-х, когда отмечали 100-летие открытия Робертом Кохом микобактерий туберкулёза.

«Изменчивость микобактерий отмечается», а в вакцинации БЦЖ – никаких перемен…

ШЕСТАЯ ПОЗИЦИЯ – Прошло почти 100 лет! Но и сейчас вакцинаторы не смогут ответить на вопросы: как изменились микобактерий, циркулирующие в природе нашего Отечества, и как изменились БЦЖ-микобактерии, циркулирующие в организме привитых с резко изменившейся иммунной системой? Но… ни чиновников, ни вакцинаторов процесс «изменчивости микобактерий при взаимодействии» их с организмом современных детей НИКОГДА НЕ ИНТЕРЕСОВАЛ.

СЕДЬМАЯ ПОЗИЦИЯ – Следовательно, современные представления об изменчивости микобактерий и об эпидемических процессах никак не повлияли на дремучие представления об «управлении» туберкулёзом посредством тотальной вакцинации новорождённых.

ВОСЬМАЯ ПОЗИЦИЯ – Из всего сказанного (а сколько не сказано!) напрашивается единственное логическое заключение: ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ НОВОРОЖДЁННЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ «МАЛОИЗУЧЕННЫМИ МИКОБАКТЕРИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ОРГАНИЗМОМ»… малоизученными как раньше, так и теперь, несмотря на современный арсенал иммунологических методов исследования.

ДЕВЯТАЯ ПОЗИЦИЯ – Всегда было и осталось неоднозначное отношение к парентеральному – чрезкожному способу введения БЦЖ, потому что классический метод Кальметта – через рот – он сейчас практически не используется, и напрасно.

Во-первых, путь естественного поступления микобактерий в организм человека – НЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ! Во-вторых, чем меньше насильственных уколов получает ребёнок, тем он менее агрессивен, да и… с большей осторожностью относится к парентеральным манипуляциям.

В последнюю четверть века в нашей стране, как известно, принцип «я уколов не боюсь» взят за основу гимна наркоманов… Я под него однажды по АВТОРАДИО с журналистом Д.

Кувшинчиковым провела передачу о вреде массовых прививок и о правах граждан при любом медицинском вмешательстве.

Но и в стихотворении С. Михалкова, откуда взята вышеупомянутая фраза об уколе, следующая за ней уточняет: «если надо – уколюсь». А вот это «надо» необходимо определить, чтобы не оказывать ненужную «помощь» тем, кто в ней не нуждается.

ДЕСЯТАЯ ПОЗИЦИЯ. Очень много неясного и в контроле за эффективностью БЦЖ. В нашей стране до сих пор эффективность прививки против туберкулёза и возможная заражённость-инфицированность природными микобактериями оценивается одной (!) диагностической пробой – реакцией Манту … с помощью ученической линейки.

Иными словами, ИММУНИТЕТ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЁЗА «подсчитывается» в миллиметрах. Чудовищные представления об иммунологии!

О РЕАКЦИИ МАНТУ, которой подвергаются ЕЖЕГОДНО (!) наши дети, ЕЁ непригодности и ВРЕДНОСТИ В УСЛОВИЯХ НАШЕЙ СИСТЕМЫ ПРИВИВОК поговорим более подробно чуть позже.

Не менее абсурдна ситуация с тем, что не существует ни одного достоверного наблюдения, доказывающего факты заболевания туберкулёзом исключительно непривитых. Скажем, из «такого-то» числа непривитых заболели туберкулёзом «столько-то», а среди восприимчивых, но привитых – никто не заболел и не приобрёл осложнения.

Самая подробная информация на этот счёт представлена Л. Б. Хейфецем ещё в 1975 году. На дворе третье тысячелетие, но ничего нового к этой публикации не добавлено, разве что многие страны отказались от применения БЦЖ, поскольку «вопреки установившемуся мнению БЦЖ не обеспечивает полного иммунитета к туберкулёзу».

Одни проблемы и сплошь нерешённые вопросы. Были же, конечно, специалисты, пытавшиеся остановить тотальность прививок БЦЖ, как и массовость применения других вакцин, но «самая лучшая в мире… самая оригинальная» продолжает своё чёрное дело в наведении иммунологического дисбаланса уже почти 100 лет…

Как же в таких благодатных условиях не нагрянуть синдрому приобретённого иммунодефицита – СПИДу, когда прикладывается максимум усилий с новорождённости, чтобы «дефицит» был!

Основываясь на научно (!) доказанных фактах, отечественные и зарубежные педиатры, фтизиатры, иммунологи 50 – 60-х гг. и другие специалисты высказывали серьёзные опасения в отношении «поломки» вакциной БЦЖ естественных защитных сил организма детей.

Так, физиологи В.Н.

Черниговский и соавторы докладывали на XVI научной сессии АМН СССР об отмеченных ими повреждениях после применения БЦЖ – явлениях, охватывающих различные стороны и уровни жизнедеятельности, начиная с процессов, происходящих на уровне клеток и завершая поведенческими функциями. Они показали, что в системах кровообращения, дыхания, нервной и эндокринной отмечаются определённые патологические сдвиги как следствие «отпарированной болезни», не прекращающейся до тех пор, пока продолжается реакция на БЦЖ.

По их мнению, организм адаптируется к раздражителю – антигену – микобактериям БЦЖ, к антигену-чужаку, проходя три стадии реагирования: от повышенной реакции до постепенного затухания реактивности. В первой стадии происходят патологические процессы во всех системах организма.

Во второй – отмечается постепенное восстановление «нормальных» функций. В третьей – организм казалось бы, полностью возвращается в исходное состояние.

«Однако физиологические процессы после «восстановления» не тождественны исходным – до вакцинации; БЦЖ переводит организм на новый уровень биологического регулирования» и т.д.

Действительно, в своё время и патоморфологи, занимавшиеся проблемами реакций различных органов и тканей на введение БЦЖ, пришли к заключению, что, с одной стороны, течение прививочного процесса в данном случае не отличается в целом от такового при обычной туберкулёзной инфекции, назвав прививку БЦЖ «малой болезнью туберкулёза».

Но, с другой стороны, совершенно очевидно, что подобная «малая болезнь» является качественно новым процессом, адекватным, прежде всего, воздействию микобактерий-мутантов, а также генетически закрепленным свойствам организма каждого ребёнка.

Следовательно, давно доказано, что БЦЖ обязательно оставляет следы повреждения от небрежного и неумелого обращения с природой человека.

Источник: https://AntiVakcina.org/vsya-pravda-o-privivke-zhivoj-vakciny-bczh-ili-10-pozicij-zdravogo-smysla/

Когда ставят прививку против туберкулеза детям? Полный гайд по вакцине БЦЖ

Детский туберкулез и вакцинация: вся правда

Туберкулез – крайне опасное инфекционное заболевание. Его возбудителем является бактерия Mycobacterium tuberculosis, или палочка Коха. Опасность туберкулеза в его стремительности, а также множестве последствий для организма. К сожалению, эту болезнь легче предотвратить, чем лечить. И на сегодняшний момент единственным методом профилактики туберкулеза является вакцина БЦЖ.

Что такое вакцина БЦЖ

Что означает аббревиатура БЦЖ? В расшифровке это звучит как «Бацилла Кальмета-Герена». Названа она в честь французских врачей Альберта Кальмета и Жана-Мари Камиля Герена, которые, собственно, изобрели её в начале XX века.

Вакцина БЦЖ представляет собой суспензию ослабленного бычьего штамма палочки Коха, которая лишена вирулентности (заразности) для человека. Согласно Национальному календарю прививок её нужно проставить в первые три дня после рождения ребенка. Вакцина БЦЖ является обязательной.

В России ставят две разновидности прививок БЦЖ:

  • БЦЖ. Первоначальный вариант вакцины с ослабленными бактериями, которых хватает для выработки иммунитета. Во всех странах, вне зависимости от производителя, состав вакцины одинаков, поэтому нет никакого смысла предпочитать зарубежные прививки отечественным;
  • БЦЖ-М. Точно такая же прививка, но с примерно в два раза меньшим содержанием бактерий. Её применяют для прививания недоношенных или ослабленных детей. Кроме того, если по каким-то причинам новорожденный пропустил её в роддоме, вакцину БЦЖ-М ставят уже более взрослым детям.

Зачем ставить прививку БЦЖ?

Не секрет, что вакцина не дает 100% гарантии от туберкулеза. Во-первых, чтобы сформировался иммунитет, нужно пройти полный курс вакцинации – то есть проставить минимум четыре прививки в детстве. Во-вторых, многое зависит от крепости и здоровья самого организма. «Так какой смысл её тогда ставить?» – спросит родитель.

Дело в том, что БЦЖ обеспечивает мощную защиту именно при первичном контакте с болезнью, а также при последующих контактах с переносчиками туберкулеза.

Если даже иммунная система человека ослаблена, прививка защитит его от наиболее тяжелых – генитальных форм туберкулеза (инфекции желчевыводящих путей).

Таким образом, вакцина БЦЖ по крайней мере облегчает течение болезни и предотвращает инвалидность.

Показания для прививки БЦЖ

Вакцина БЦЖ необходима в первую очередь детям как наиболее подверженным риску туберкулеза:

  • Новорожденным. Все дети должны получить первую прививку ещё в роддоме, особенно в регионах с высокой распространенностью туберкулеза. В России к таковым относятся практически все субъекты федерации из-за холодного и местами влажного климата;
  • Медицинскому персоналу. Люди, которые ежедневно контактируют с туберкулезными больными, обязаны иметь иммунитет к этой болезни.

Как ставят вакцину БЦЖ

Как мы уже отметили, первичная вакцинация против туберкулеза происходит уже в роддоме на третий день жизни малыша.

Разумеется, врач должен провести полный осмотр ребенка, замерить температуру, учесть историю болезни матери, характер протекания беременности и т.д.

Кроме того, вакцинация проводится только после консультации с педиатром и готовыми анализами мочи и крови. При этом прививка от туберкулеза ставится исключительно с согласия матери.

Вакцина вводится подкожно, во внешнюю поверхность плеча. Доза для полностью здорового малыша не превышает 0,05 мг. Техника процедуры подразумевает постепенное введение – чтобы убедиться, что игла входит под прямым углом. Если вакцина БЦЖ введена правильно, то в месте инъекции образуется папула диаметром 7–9 мм. белого цвета. Обычно она исчезает через 15–20 минут после процедуры.

Дети, которые по каким-либо причинам не получили прививку БЦЖ в роддоме, должны её проставить при первой возможности в детской поликлинике по месту жительства. Если с момента рождения прошло более двух месяцев, потребуется сдать тест на реакцию Манту. При положительном результате ставить БЦЖ запрещено.

Педиатр должен сделать в медицинской карте новорожденного все необходимые отметки о прививке, указав дату вакцинации, серию прививок и контрольный номер вакцины. Кроме того, в историю заносится информация о конкретном продукте (коммерческом наименовании) и о предприятии-изготовителе вакцины.

Важно! Запрещается обрабатывать место укола какими-либо ранозаживляющими средствами. Нанесение повязки также не допускается.

Почему БЦЖ нужно ставить именно на третьи сутки?

Родители часто спрашивают: «К чему такая спешка? Зачем подвергать только родившегося малыша такому испытанию?»

Все дело в заразности палочки Коха. Многие люди являются носителями инфекции, даже не подозревая об этом. Симптомы могут быть не ярко выраженными, и человек часто списывает их на обычную простуду или недомогание, не прекращая при этом посещать общественные места.

Риск заразить новорожденного ребенка туберкулезом крайне высок, а последствия для него – в разы тяжелее, чем для взрослого. Именно поэтому вакцинацию нужно провести как можно раньше, чтобы к моменту выписки из роддома у малыша уже начал формироваться иммунитет к бактерии.

Когда проводят ревакцинацию БЦЖ?

Получив первоначальный иммунитет к туберкулезу, ребенок должен его укрепить. Необходимо проставить как минимум ещё три вакцины БЦЖ. Как правило, их ставят перед записью в первый класс (в 7 лет), затем при переходе в среднюю школу (в 12 лет) и в старших классах (в 16 лет) во время плановых медосмотров.

Медотвод для БЦЖ

Медотводом для прививки БЦЖ может послужить только положительная реакция Манту на запястье. Интервал между ней и вакциной составляет не более двух недель.

Если болезнь проявила себя в этот период, повторная прививка запрещена. Визуально реакция Манту проявляется в виде небольшого бугорка, который в норме не должен быть больше 4 мм.

Сильное воспаление может указывать на признаки туберкулеза.

К сожалению, в эпидемиологически неблагоприятных регионах это далеко не редкость, поэтому не все дети получают повторную вакцину БЦЖ.

Какой должна быть реакция организма на вакцину БЦЖ?

Укол вакцины БЦЖ провоцирует выделение особых клеток – макрофагов, которые активно захватывают и уничтожают бактерии, включая палочку Коха. В итоге патогенные микроорганизмы погибают вместе с макрофагами. В случае с вакциной БЦЖ это должно отразиться в виде небольшой некротической бляшки в месте укола (папулы), которая вскоре должна зарубцеваться, образовав характерный шрам.

Нормальная реакция организма на вакцину БЦЖ у новорожденных обычно проявляется спустя 4–6 недель после прививки. По размеру папулы можно определить, насколько сильным был иммунный ответ на вакцину.

В норме после БЦЖ должен образоваться шрам как минимум 2–4 мм. в диаметре. Это гарантирует, что организм малыша будет устойчив к инфекции в течение ближайших 3–5 лет.

Если шрам от 5 до 7 мм – иммунитет будет работать в течение 5–7 лет, если от 8 до 10 мм – то примерно 10 лет.

Порядок цифр довольно условный и вовсе не означает, что ребенку не потребуется ревакцинация. Разумеется, потребуется.

Реакция на вакцину БЦЖ у детей

Обычно малыши хорошо переносят прививку БЦЖ:

  1. Если покраснение не распространяется на окружающие ткани и наблюдает исключительно в месте укола, это норма. В редких случаях, помимо покраснения, могут образоваться отек и келоидный шрам. Оснований для беспокойства здесь не должно быть – таким образом кожа реагирует на препарат;

  2. Нагноение и абсцессы – это также нормальная реакция на компоненты вакцины. Целесообразно обратиться к педиатру, если помимо гнойника в месте вакцинации появляется краснота и отек. Возможно, в ранку была занесена вторичная инфекция;

  3. Воспаление в месте укола. Беспокоиться и обращаться к врачу следует только, если отек и воспаление начали распространяться за пределы места вакцинации;

  4. Зуд в месте укола БЦЖ. Зуд также является нормальной реакцией на вакцину БЦЖ. Врачи советуют наносить марлевую салфетку на место укола, чтобы ребенок не расчесывался;

  5. Температура после вакцины БЦЖ. Повышение температуры у новорожденного до 38 C° является нормой. А вот у семилетнего ребенка сильного жара быть не должно – необходимо немедленно обратиться к педиатру.

Что означает, если нет реакции на вакцину БЦЖ?

Мы уже упомянули, что после вакцины БЦЖ должен остаться небольшой абсцесс и шрам. Однако, если он отсутствует – это означает, что иммунный ответ на возбудитель туберкулеза был не сформирован. Поводов для беспокойства быть не должно. Если реакция на тест Манту отрицательна, то можно будет сделать повторную прививку, не дожидаясь семилетнего возраста.

При этом отсутствие реакции на первоначальную вакцину встречается нечасто – примерно у 5–10% новорожденных. Кроме того, около 2% населения планеты обладает врожденным иммунитетом к туберкулезу. Этим счастливчикам вакцину БЦЖ ставить вовсе не обязательно.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказания к прививке БЦЖ не слишком велики. Есть всего несколько случаев, когда ставить её запрещено:

  1. Масса тела новорожденного менее 2,5 кг. (2–4 степень недовеса);

  2. Инфекция или обострение хронического заболевания. Вакцинацию в этом случае следует делать не ранее чем через две недели после полного излечения (при отсутствии любых клинических проявлений болезни);

  3. Врожденный иммунодефицит (ВИЧ-положительный статус);

  4. Наличие в семье новорожденного генерализованного туберкулеза;

  5. ВИЧ-положительный статус матери;

  6. Лейкемия или лимфома;

  7. Прием иммунодепрессантов.

Противопоказания к повторной вакцинации БЦЖ

При повторном проставлении прививки БЦЖ помимо вышеперечисленных случаев нужно учитывать также осложнения после первичной вакцинации, а также положительную реакцию Манту. В обоих случаях вакцину ставить противопоказано.

Все, кому было отказано в ревакцинации, должны находиться под наблюдением врачей вплоть до полного выздоровления.

Прошедшие ревакцинацию также должны периодически посещать врача. Сроки посещения: через месяц после прививки, затем ещё спустя три месяца, затем полгода и спустя год.

Как происходит проверка после вакцины БЦЖ?

Ребенка следует показать педиатру как после первичной вакцинации, так и после повторной. Первый осмотр проводится как только появилась реакция на вакцину БЦЖ. Врач должен осмотреть и оценить:

  • величину локальной реакции;
  •  характер реакции (оценивается образование папулы, пустулы с коростой или рубца).

Вакцина БЦЖ: возможны ли осложнения?

Ни одна вакцина не является полностью безвредной для организма, ведь фактически человеку подсаживают патогенные микроорганизмы – пусть и искусственно ослабленные в лаборатории. В редких случаях возможны серьезные последствия. Однако по большому счету они зависят не столько от компонентов вакцины, сколько от действий медперсонала:

  1. Остеомиелит – туберкулез костей и суставов. Развитие заболевания обычно начинается спустя 0,5–2 года после вакцинации;

  2.  Генерализованная БЦЖ-инфекция. Возможна при наличии у ребенка врожденных иммунных нарушений;

  3.  Воспаление лимфоузлов. При резком их увеличении (свыше 1 см в диаметре) требуется немедленное хирургическое вмешательство;

  4. Холодный абсцесс без болевого эффекта. Также требует хирургического вмешательства. Это следствие неправильного введения вакцины БЦЖ, когда она попадает внутрь кожи, а не в подкожный слой;

  5. Келоидный рубец. Покраснение и опухание в месте прививки. При наличии рубца ревакцинация в семь лет противопоказана;

  6. Обширная язва в месте укола. Она указывает на высокую чувствительность ребенка к компонентам вакцины. Как правило, требуется местное лечение.

Совместима ли БЦЖ с другими вакцинами?

БЦЖ – это специфическая вакцина, её запрещено ставить одновременно с другими препаратами. Дополнительные прививки также запрещены в день проставления БЦЖ и ещё спустя 4–6 недель после реакции на препарат – нужно, чтобы полностью сформировался и зажил шрам после него. В общей сложности должно пройти не менее 35–45 дней перед проставлением любых других прививок.

До вакцинации БЦЖ разрешается прививать ребенка от гепатита Б. Единственным условием является период иммунологического отдыха (не менее 3 месяцев), когда запрещены любые вакцины. противопоказана любая вакцина.

Как ухаживать за ребенком после вакцины БЦЖ?

Негативные реакции на прививку БЦЖ случаются крайне редко, так что никаких особых мер не требуется. Однако родителям всё-таки нужно подстраховаться:

  • Не меняйте питания ребенка. После вакцинации у него могут наблюдаться симптомы диареи, рвота и температура. Всё это нормальные последствия прививки;
  • Жаропонижающие можно давать только на ночь и при подъеме температуры до 38,5 C°. В этом случае её нужно сбить до 37,5 C°;
  • Крайне нежелателен прием антигистаминных препаратов. Краснота и отечность в месте укола должны пройти сами по себе спустя двое суток;
  • Запрещено купать ребенка и мочить место укола.

Обращайтесь к педиатру, если температура не сбивается жаропонижающими (парацетамол), ребенок ведет себя беспокойно и отказывается есть. Немедленно вызывайте «скорую помощь» при потере сознания, судорогах, появлении гнойного фурункула в месте инъекции.

Право на отказ от прививки БЦЖ

Сегодня все больше родителей грудничков недовольны некоторыми плановыми прививками, считая их вредными. Последствия отказа от вакцин (включая БЦЖ) порой весьма плачевны, особенно если учесть, что в России ежегодно фиксируется до 65 тысяч новых случаев туберкулеза.

От вакцины БЦЖ, как и от любой другой вакцины, разумеется, можно отказаться. Законодательство Российской Федерации закрепляет это право, тем самым перекладывая ответственность за ребенка на его родителей.

Что хотелось бы сказать по этому поводу? В интернете сейчас хватает информации обо всём: и о компонентах вакцины, и о её производстве, и о последствиях отказа от вакцинации. Каждый имеет возможность самостоятельно изучить все вопросы и решить, нужна ли его ребенку та или иная прививка или нет.

Чтобы отказаться от вакцины БЦЖ, нужно лишь написать заявление на отказ от вакцинации, либо от пробы Манту на имя главного врача лечебного учреждения, либо медицинского специалиста, который непосредственно отвечает за вакцинацию.

Источник: https://medvisor.ru/articles/privivki/privivka-protiv-tuberkuleza-detyam/

Лучше заболеть, чем сделать прививку. Мифы и правда о прививках

Детский туберкулез и вакцинация: вся правда

В 1796 году английский врач Дженнер создал вакцину от черной оспы и спас все население Европы. Именно тогда мир узнал о прививках.

Но с того времени многое изменилось. Мир полнится информацией, ложной и истинной.

Но прежде один единственный аргумент в защиту прививок.

Благодаря прививкам, навсегда ушли в прошлое чума и холера, истреблявшие целые государства и континенты, сметавшие на своем пути все живое.

Вакцинация усмирила черную оспу, смертность от которой достигла уже 40%, у выживших после оспы оставались страшные рубцы по всему телу.Прививки остановили по всему миру полиомиелит.

Противники вакцинации, которые есть и среди медицинских работников, активно распространяют в интернете информацию о вреде прививок. Основываются в основном на индивидуальных случаях реакции на те, или иные прививки.

Появилось множество мифов о прививках.

Взглянем на самые распространенные.

Миф 1. Все люди заражены туберкулезом или являются носителями палочки Коха (возбудитель туберкулеза). Поэтому заболеваемость туберкулезом зависит не от прививок, а от социально-экономического развития страны и уровня оказания фтизиатрической помощи. Прививка не защитит от заражения туберкулезом.

Правда.

Вакцинация БЦЖ делается новорожденному ребенку в роддоме, на 4-7 день жизни. И это, прежде всего, обусловлено все еще достаточно высокой заболеваемостью туберкулезом в нашей стране и во всем мире в целом.

Новорожденный попадает в совершенно новую для себя среду. Представьте, что вы прилетели на другую планету, на которой «кишат» враждебные для вас вирусы и микроорганизмы. И у вас абсолютно нет защиты.

Прививка дает новорожденному начальную степень защиты. Ведь туберкулез передается воздушно-капельным путем и риск заразиться у ребенка очень велик.

Что такое БЦЖ ?

Это ослабленные делением бактерии туберкулеза, которые не могут спровоцировать болезнь, но вызывают ответ организма на введенную вакцину.

После введения вакцины образуются антитела и формируется иммунитет. Вводятся именно живые клетки, потому что ввод убитых клеток не вызовет нужного отклика организма, ему просто не с чем будет бороться.

Миф 2. БЦЖ. Импортная вакцина БЦЖ опаснее и хуже российской. Импортную БЦЖ тестируют на наших детях.

Правда. Российская и импортная БЦЖ не имеют особой разницы. Во всех случаях используется ослабленная делением живая культура. Единственный момент – условия хранения, короткие сроки годности и транспортировка. Если эти моменты нарушаются, вакцина БЦЖ может стать по настоящему опасной и привести к развитию серьезных осложнений.

Поэтому нежелательно закупать БЦЖ за рубежом и везти издалека. Здесь надо отдавать предпочтение российской вакцине.

Миф 3. Ослабленные дети и новорожденные с дефицитом веса могут умереть от БЦЖ.

Правда. Если врач назначает ослабленному ребенку обыкновенную прививку БЦЖ, без учета состояния и веса новорожденного, наличия абсолютных и относительных противопоказаний, то возможно развитие серьезных осложнений.

Ослабленным детям, новорожденным с дефицитом веса можно делать только БЦЖм, гораздо более слабую версию вакцины БЦЖ.

БЦЖм предназначена для детей с малым весом при рождении и ослабленным организмом.

Миф 4. После вакцинации БЦЖ иммунитет действует только 1 год.

Правда. Срок действия иммунитета после БЦЖ — порядка 7 лет. Примерно в этом возрасте у детей с отрицательной пробой Манту проводят ревакцинацию.

Миф 3. БЦЖ не защищает от туберкулеза. Можно заболеть туберкулезом, даже если есть прививка БЦЖ.

Правда. Вакцинация БЦЖ снижает риск заболеть туберкулезом легких на 50%, а риск летального исхода на 70%.

Важно понимать, что после вакцинации риск заболеть тубекулезом сохраняется. Но во время вакцинации формируется первичный иммунитет, который защищает детей и взрослых от развития тяжелых форм заболевания, в том числе и вне легочного туберкулеза.

Абсолютные противопоказания для БЦЖ:

Рак крови

ВИЧ

Опухоли

Туберкулез

Тяжелые осложнения после предыдущих БЦЖ

Относительные противопоказания для БЦЖ:

сыпь

лечение кортикостероидами

глубокая недоношенность

ВУИ (внутриутробные инфекции)

гемолитическая болезнь

Миф 4. Туберкулез — болезнь алкоголиков, наркоманов и бомжей?
Считается, что палочка Коха больше всего «любит» людей с низким социальным статусом, а также бомжей, наркоманов и алкоголиков.

Правда. Туберкулезом может заболеть каждый, независимо от толщины кошелька и социального положения.

Способствовать развитию туберкулеза может снижение иммунитета и ослабленный организм. Нашу защищенность снижает плохая экология.

Недостаточное питание, стрессы, алкоголь, курение и наркотики.

Хронические заболевания: сахарный диабет, язва желудка, бронхиальная астма.

Высокий риск заболеть туберкулезом у людей, которые проходят или прошли химиотерапию.

Постоянное пребывание в местах с большим количеством людей увеличивает наши шансы заболеть.

группа риска – ВИЧ-инфицированные. У человека без синдрома иммунодефицита риск заболеть 3-5%процентов. У ВИЧ-инфицированного – от 50 до 70 процентов.

Миф 5. Все вакцины содержат ртуть. Это приводит к развитию аутизма у детей.

Правда. В составе некоторых вакцин действительно есть этил ртути (мертиолят или тимеросал). Этил ртути применяется для защиты вакцины от попадания в нее других патогенных микроорганизмов и от преждевременной порчи.

В 1 дозе вакцины может содержаться до 6 мкг этила ртути.

И эта доза не способна навредить человеческому организму. В продуктах питания, к примеру, этил ртути может содержаться в гораздо большем количестве.

В креветках – 27 мкг ртути на 1 кг.

В тунце – 165 мкг ртутит на 1 кг.

В жареном палтусе – 70 мкг на 1 кг.

В настоящее время под давлением общественности стали создаваться вакцины без применения тимеросала.

Отказ от прививок, содержащих тимеросал и мертиолят, однако не остановил развития аутизма. Потому что это в первую очередь генетическое заболевание.

Миф 6. Государство и врачи зарабатывают на прививках. Страдаем мы и наши дети.

Правда. В обязанности врачей входит обеспечение прививками населения, но никто за это не платит дополнительно.

Миф 7. Прививки гораздо хуже и опасней инфекций, от которых их делают.

Правда. Если не делать прививки, заболевание дифтерией в одном случае из 20 заканчивается летальным исходом.

При эпидемии кори осложнение в виде тяжелой пневмонии развивается в 6 случаях из 100.

При заболеваниях гриппом частота тяжелых осложнений варьирует в пределах 30-35%, в том числе и летального исхода.

В прошлом году знакомая мне женщина переболела гриппом, она отказалась от вакцинации против гриппа. Осложнение – менингит, сейчас сильные головные боли. Все, кто прививались в тот год от гриппа, переболели в легкой форме и я сама в том числе.

Миф 8. Прививка АКДС дает слишком много осложнений, особенно у детей.

Правда. Да, действительно тяжелые осложнения может давать коклюшный компонент прививки. Сейчас во многих странах, в том числе и в России стала применяться для ревакцинации бесклеточная вакцина «Инфанрикс». Вакцина дифтерийно-столбнячная трехкомпонентная бесклеточная коклюшная (адсорбированная)(Diphtheria, tetanus and pertussis (acellular, component) vaccine (adsorbed))

Она также эффективна как цельноклеточная, но не дает тяжелых осложнений у детей.

Миф 9. Прививки до 1 года вредны детям.

Правда. Если мать кормит ребенка грудью, то ребенок получает антитела и защиту с молоком матери. Но сохраняется высокий риск инфицирования ребенка, если мать внезапно прекратит кормить грудью.

Следует помнить, что после 6 месяцев естественный иммунитет, получаемый с молоком матери ослабевает и к концу кормления прекращается. А это именно тот период, когда ребенок начинает больше контактировать с окружающим миром. И только прививки могут гарантировать ему безопасный контакт.

Миф 10. Прививка от гепатита разрушает печень.

Правда. Сложные процессы расщепления и трансформации вакцины происходят, прежде всего, в плазме крови, а не в клетках печени. Кровяные клетки захватывают антиген вакцины и после этого иммунные клетки, в том числе Т-хэлперы, индуцируют (создают) антитела против вируса.

Миф 11. Вред о прививках замалчивается, также как и причины падения самолетов.

Правда. Система регистрации и расследования осложнений от прививок в России действует. Почему падают самолеты, мы в курсе.

Миф12. Лучше переболеть, чем сделать прививку.

Правда. Прививки не защищают нас на 100% от заболеваний. Зато гарантируют более легкую форму болезни.

Прививки на самом деле защищают от тяжелых осложнений, которые могут привести к инвалидности на всю оставшуюся жизнь.

Большинство мифов рождаются от страха и невежества.

Я есть Руня. Будьте здоровы и счастливы

runja.ruмой сайт, здесь мои книги.Все о моей жизни в тюрьме и на воле.В рубрике“Здоровье Молодость Долголетие”– методики восстановления здоровья и омоложения.Все о живой еде. Здоровом образе жизни.Пишу только то, что проверено на себе и близких.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59db1897fd96b1b2a3dd4c2f/5bbdf3c5b023c400aa6448ef

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий