Атрезия хоан

Атрезия хоан

Атрезия хоан

  • Затруднение или отсутствие носового дыхания — главный симптом атрезии хоан.
  • Гнусавость голоса – вследствие нарушения проходимости воздуха через полость носа.
  • Слизистые выделения из носа.
  • Шумное, свистящее дыхание носом.
  • Врожденная атрезия хоан – возникает в результате нарушения развития тканей носовой полости во внутриутробном периоде (частичное или полное заращение хоан соединительной, хрящевой или костной тканью).
  • Приобретенная атрезия хоан – возникает в результате травм или воспалительных процессов в полости носа.
  • Односторонняя или двусторонняя атрезия хоан (заращение хоан в одном носовом ходе или в обоих).
  • Частичная (перегородка, закрывающая просвет хоан в полости носа, имеет отверстия) или полная атрезия (перегородка не имеет отверстий) хоан.
  • Костная, хрящевая (перегородка, закрывающая просвет хоан, костная или хрящевая (как правило, это врожденное нарушение)), перепончатая атрезия хоан (перегородка из соединительной ткани, как правило, такая атрезия возникает вследствие воспаления в носовой полости).

В случае врожденной атрезии хоан причины нарушения развития тканей в эмбриогенезе (внутриутробное развитие плода) не установлены.   Предрасполагающими факторами к развитию врожденных заболеваний являются:

  • наследственная предрасположенность (случаи подобных врожденных заболеваний в семье);
  • интоксикация организма матери во время беременности (отравление, курение, употребление спиртных напитков, наркотических средств);
  • воздействие излучения (радиоактивные, ультрафиолетовые лучи);
  • воздействие температуры (резко повышенная или пониженная);
  • близкородственные браки;
  • возраст матери старше 35 лет.

  При приобретенной атрезии хоан факторами заболевания могут быть:

  • травма носа или лица (в результате перелома костей носа);
  • хирургические вмешательства в полости носа;
  • воспалительный процесс в полости носа (а также присутствие хронических очагов воспаления, например, хронический синусит (воспаление околоносовых пазух).
  • Анализ анамнеза и жалоб заболевания:
    • затрудненное носовое дыхание с одной или обеих сторон, выделение слизи из носа, гнусавость голоса;
    • как давно проявились симптомы заболевания;
    • наличие сопутствующих острых и хронических лор-заболеваний, а также аллергии;
    • перенесенные операции лор-органов, травмы костей носа и лица;
    • наличие эпизодов апноэ (остановки дыхания), асфиксии (удушья). 
  • Риноскопия (осмотр полости носа) – визуальный метод исследования носовых ходов (констатация наличия сращения тканей в полости носа, дифференциальная диагностика с обструкцией (нарушением проходимости) инородными телами). Слизистая оболочка полости носа и носовых раковин может быть атрофирована (отсутствие трофики (питания) слизистой оболочки, что ведет к ее сухости). 
  • Зондирование носовых ходов проводится помощью зонда для определения места сращения тканей (атрезии) и дифференциальной диагностики с обструкцией инородными телами. 
  • Эндоскопия полости носа – инструментальное визуальное исследование носовых ходов и носоглотки с помощью эндоскопа (основной метод исследования для констатации атрезии хоан, уточнения формы атрезии). 
  • Дополнительные методы исследования: компьютерная томография (КТ) – послойные снимки с заданным интервалом, выявление сращения хоан.
  • Возможна также консультация терапевта.
  • Основной метод лечения атрезии хоан – хирургический (удаление тканей, которые препятствуют дыханию, формирование нормальной для дыхательной деятельности полости носа).
  • При дыхательной недостаточности (проявляется цианозом (посинением) кожных покровов и слизистых оболочек, одышкой) показана интубация трахеи и ИВЛ (введение трубки в трахею и подключение аппарата искусственной вентиляции легких).

У взрослых (приобретенная атрезия хоан) прогноз благоприятен.

  • Отказ от вредных привычек (употребление спиртных напитков, курение).
  • Ведение здорового образа жизни (регулярные прогулки на свежем воздухе, занятия физической культурой, соблюдение режима дня и ночи (ночной сон не менее 8 часов)).
  • Сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи).   
  • Частое дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями).
  • Профилактическое наблюдение у врача-терапевта, диспансеризация минимум раз в год.
  • Избегать травм лица, костей носа.
  • Своевременное обращение к врачу при возникновении проблем со здоровьем.

 

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/atreziya-hoan

Атрезия хоан. Фото

Двусторонняя атрезия хоан

Атрезия хоан

Атрезия хоан

Атрезия хоан. Симптомы и проявления

Новорожденный ребенок проявляет цианоз с плачем. Обструкция дыхательных путей во время кормления укажет на то, что, в носовых дыхательных путях есть препятствия.

Такие проблемы, с дыханием через нос, могут привести к отказу от кормления. Пациенты с односторонней атрезией хоан редко проявляют немедленные или тяжелые обструкции дыхательных путей.

Развитие инфекций на противоположной стороне или лимфоидные расширения могут ускорить медицинское обследование и лечение.

Атрезия хоан. Диагностика

Есть множество способов, которыми можно диагностировать атрезии хоан. Самый простой способ – провести мягкий, каучуковый катетер или 2,6-мм трубку для кормления через нос в носоглотку.

Если катетер появится в полости рта или ротоглотки, значит с носовыми дыхательными путями все хорошо, но при атрезии хоан, трубку нельзя будет провести в носоглотку. Однако, эта атрезия может быть пропущена из-за неправильного размещения либо из-за выбора неправильного типа катетера.

Кроме того, есть еще один интересный и простой способ, с помощью которого можно заподозрить наличие атрезии хоан — это наблюдение за запотеванием металлического шпателя или зеркала, когда рот ребенка будет закрыт. Наличие воздушного потока исключает атрезию, но не исключает стеноз.

Капля специального красителя может быть помещена в полость носа в подозреваемую сторону. Если краситель появится в ротовой полости или в ротоглотке, то атрезия будет исключена.

Пациенты также могут быть пройти диагностику этой аномалии с помощью жесткого или гибкого эндоскопа, операционного микроскопа, зеркала, или с помощью цифровой экспертизы.

Использование гибкого волоконно-оптического эндоскопа является предпочтительным методом выбора, поскольку с помощью эндоскопа можно полностью оценить анатомию полостей и проходов.

Кроме того, с помощью эндоскопа можно определить другие причины обструкции дыхательных путей, такие как врожденные проблемы перегородки носа, стеноз диафрагмы, кисты носослезного канала, или другие проблемы.

Атрезия хоан. Лечение

Лечение атрезии хоан варьируется в зависимости от возраста, вида атрезии и общего состояния пациента. Двусторонняя атрезия хоан является опасным для жизни состоянием, поскольку, если своевременно ее не устранить, то она сможет привести к тяжелой асфиксии и смерти сразу после рождения.

Носовые обструкции дыхательных путей, а именно двусторонние атрезии хоан, обычно, диагностируются сразу после родов. До устранения двусторонней атрезии хоан, врачи постараются обучить ребенка дышать через рот с помощью специальных устройств. Интубация трахеи обычно не требуется, если ребенок не будет требовать искусственной вентиляции легких.

Если есть тяжелая дыхательная недостаточность и если интубация трахеи является невозможной, то хирурги должны срочно провести трахеотомию.

Устранение атрезии может быть выполнено в любое время, после того, как будут оценены другие аномалии. Хирургическое лечение и анестезия у очень маленьких детей являются технически сложными процедурами, однако, стентирование они будут переносить лучше, чем дети более старшего возраста.

Трансназальный подход с использованием телескопического стержня является основным методом выбора и этот метод успешно применяется как у новорожденных так и у младенцев с очень тонкой атрезией.

Главное преимущество трансназальной процедуры — минимальная инвазия, быстрое выполнение, минимальный травматизм, минимальные потери крови, отличная визуализация и способность выполнять точную операцию на пациентах всех возрастов.

Его недостатком является ограниченное поле зрения (повышается риск нанесения травмы небной артерии или артерии в основании черепа), особенно у новорожденных.

Трансназальная процедура

Все хирургические процедуры выполняются под общим наркозом. Для трансназального подхода необходимо провести самую точную визуализацию всех поверхностей. Марлевые тампоны должны быть помещены в носоглотку, чтобы защитить поверхность мягкого нёба, после чего необходимо подтвердить анатомию и предотвратить проглатывание ребенком крови.

Использование сосудосуживающих капель и всасывающих средств обеспечит хороший обзорный вид передней части ноздри. Слизистая оболочка над передней поверхностью атретической области, задняя часть перегородки и боковая носовая стенка прокалываются раствором лидокаина с адреналином под прямым контролем анестезиолога.

Затем, в нос вставляются тампоны промоченные раствором 0,025% оксиметазолины. Эти тампоны остаются на месте в течение 10 минут. С помощью этого метода достигается сужение сосудов. Переднюю слизистую, перекрывающую атретическую часть, разрезают по вертикали. Если атрезия только перепончатая, то разрез может открыть хоану.

Если будет присутствовать кость, относящаяся к атрезии, то она будет перфорирована с использованием изогнутой иглы в области стыка атретических пластин, твердого нёба и сошника, так как это соединение, как правило, самый тонкий участок атрезии.

Важно помнить, что относящаяся к атрезии пластина близка к базисфеноидам, которые отделяют носовую полость от внутричерепного содержимого. Следует проявлять большую осторожность, чтобы не травмировать постносовое пространство, так как это может привести к перелому базисфеноида.

Мембрана или кость от атретической пластины, медиальная сторона крыловидной пластины, а также боковая часть задней перегородки удаляются, после чего помещаются тампоны. Для удобства могут быть вставлены расширители. Очень важно правильно провести резекцию. Недавние использования по проведению трансназальной эндоскопической операции показали отличные результаты.

Стенты

Стентирование необходимо для поддержания проходимости нового просвета. Длинна и форма стента могут корректироваться прямо в операционной хирургом. Открытие носового прохода должно быть достаточно большим. Задний конец стента должен пройти через заднюю часть хоаны, но он не должен касаться стенки носоглотки.

Его длина должна быть такой, чтобы ребенок смог избежать дискомфорта или срыгивания еды через нос. Стент фиксируется на месте с помощью двух или трех транссептальных швов. Стент должен быть скрыт и не должен выступать из носа. После операции, ребенок сможет дышать через стент.

Осложнения стентирования включают перфорации и эрозии носа. Стент должен находиться в носу в течение от 2-х до 3 месяцев. Поскольку поддержание стентов – трудная задача, обучение родителей и частое наблюдение в поликлинике, будут очень важными аспектами.

Иногда, дополнительное расширение и хирургическая операция могут быть указаны после удаления стента.

Источник: http://redkie-bolezni.com/atreziya-khoan/

Атрезия хоан – нарушение проходимости полости носа, связанное с ее заращением — 2020

Атрезия хоан

Обновлено 15.08.2019 14:25

Добавлена классификация атрезии хоан.

Атрезия хоан – это заращение отверстий (хоан), соединяющих полость носа и носоглотку. Это врожденный порок развития, который диагностируется сразу после рождения. Исключение составляют случаи, когда заращение неполное и носовое дыхание сохранено (см. классификацию ниже).

Часто имеют место случаи, когда в результате ожогов слизистой, травм, оперативных вмешательств в полости носа и хоанах могут образовываться сращения, перекрывающие их, что также, как и атрезия хоан, приводит к снижению или полному отсутствию носового дыхания. Однако такие состояния нельзя считать истинной атрезией хоан. Здесь речь идет об образовании спаек в результате внешнего воздействия, и заращения чаще всего множественные – по всей полости носа.

Причины

Атрезия хоан может сформироваться при воздействии на плод неблагоприятных факторов во время беременности, которые в медицине называются тератогенными.

К ним относят: облучение во время беременности, прием некоторых медикаментов (например, тетрациклин, ретиноиды), алкоголь, курение, воздействие вредных производств, отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец, кадмий), вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, паротит).

Также причиной могут быть эндогенные факторы – это эндокринные нарушения у женщины в период беременности, хронические гнойные заболевания, возраст родителей. Патология развития хоан возникает на 6-12 неделе беременности, когда происходит сближение, а при воздействии неблагоприятных факторов, сращение сошника с задними краями носовых раковин.

Классификация

Атрезия хоан бывает:

  • перепончатой, костной, хрящевой или смешанной (зависит от того, из каких тканей состоит заращение);
  • частичной или полной (при частичном заращении сохраняется просвет для вдыхания воздуха через нос, при полной – носовое дыхание полностью блокировано);
  • односторонней или двухсторонней.

Симптомы

Наиболее опасна полная двухсторонняя атрезия хоан, поскольку новорожденный самостоятельно не умеет дышать ртом, у ребенка появляются симптомы асфиксии – посинение кожи и губ, отсутствие крика, вялые движения, снижение мышечного тонуса. Акушерка должна открыть ребенку рот, тогда он быстро начинает дышать через рот самостоятельно.

При неполной атрезии сохраняется просвет для дыхания через нос, поэтому такие атрезии не всегда диагностируются сразу. Ребенок может плохо сосать грудь, поперхиваться, быть беспокойным, плохо спать. В носу будет скапливаться слизь или гной при попадании инфекции, что напоминает картину обычного ринита.

При односторонней полной или неполной атрезии носовое дыхание полностью сохранено с одной стороны, поэтому угрозы для жизни новорожденного нет, но и заподозрить такую атрезию сложнее.

Будет наблюдаться снижение носового дыхания и образование слизи с одной стороны.

Если патология долго не выявляется, то на стороне атрезии высока вероятность появления хронического воспаления придаточных пазух, нарушения роста зубов, может сформироваться асимметрия лица и неба, перегородка носа искривляется в сторону атрезии.

Диагностика

При подозрении на атрезию хоан ребенка должен осмотреть лор-врач. Сейчас диагностика не представляет труда, так как можно провести эндоскопию – осмотр полости носа и носоглотки с помощью видеокамеры.

Эндоскопию можно проводить даже у новорожденных в первые дни жизни, так как существуют детские эндоскопы с уменьшенным диаметром трубки. Они могут быть как жесткими, так и мягкими – фиброэндоскопия.

Для маленьких детей лучше использовать мягкий фиброэндоскоп.

Если у врача в кабинете нет детского эндоскопа, то можно заподозрить болезнь, если провести зондирование полости носа. После закапывания сосудосуживающих капель и анестетика, в полость носа вводится катетер или маленький металлический зонд, что позволит почувствовать препятствие при прохождении полости носа.

Необходимо провести компьютерную томографию, так как она даст информацию о сопутствующих изменениях полости носа. Это позволит провести операцию по восстановлению просвета хоаны с учетом всех анатомических особенностей.

Раньше также использовалась рентгенография носоглотки с введением контрастного вещества в полость носа, но сейчас этот метод не применяется, так как есть более надежные и современные способы визуализации – эндоскопия и компьютерная томография.

Лечение

Только хирургическое. Операция по восстановлению просвета хоан называется хоанотомия. При двухсторонней полной атрезии операция проводится в экстренном порядке, так как ребенок не может есть без носового дыхания.

В случаях частичной и односторонней атрезии сроки операции назначаются индивидуально, в зависимости от состояния ребенка и степени нарушения носового дыхания.

Обнаруженные атрезии в более старшем возрасте оперируются в плановом порядке.

Существует несколько доступов при операции хоанотомия:

  • через полость носа (применяется у новорожденных);
  • через верхнюю челюсть (если необходимо вскрыть также и верхнечелюстную пазуху при воспалении в ней. Не используется у новорожденных и детей младшего возраста, так как могут быть повреждены зачатки зубов);
  • через твердое небо (обеспечивает хороший доступ, по отдаленным результатам наиболее предпочтительный у детей старшего возраста).

В послеоперационном периоде в полости носа длительно находятся дренажные трубки для формирования просвета хоан. Проводится регулярный туалет носовой полости, закапывание сосудосуживающих капель, антисептиков, удаляются корки и фибрин. Это важно для хорошего заживления. Полное формирование хоан и восстановление носового дыхания происходит за 1-2 месяца.

Источник: https://lorlor.ru/articles/atreziya-khoan/

Атрезия хоан: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Атрезия хоан

Представляет собой нарушение проходимости полости носа, обусловленное ее полным либо частичным заращением соединительной, хрящевой или костной тканью.

Причины

Врожденная атрезия хоан обусловлена нарушением эмбрионального развития в первые месяцы гестации. Она формируется на фоне задержки либо прерывания процесса отделения носовой полости от глотки.

Разделение носа и глотки обеспечивает формирующаяся между ними мезенхимальной мембраны, которая в дальнейшем рассасывается, оставляя после себя носовые хоаны.

При сохранении мембраны либо ее замещении костной тканью возникает атрезия хоан.

Считается, что вызвать формирование атрезии хоан могут заболевания матери, такие как хронический пиелонефрит, бронхит, сахарный диабет, перенесенные женщиной в период гестации инфекционные заболевания, такие как корь, краснуха, грипп, хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, употребление лекарственных средств, обладающих тератогенным или эмбриотоксическим действием, влияние гамма-излучения, а также некоторых других факторов с тератогенным действием. Помимо этого, определяется наследственная предрасположенность к развитию этой аномалии.

Приобретенная форма заболевания развивается на фоне тяжелых травм и ожогов носа, обусловленных формированием в процессе заживления в полости носа соединительнотканных рубцов.

Иногда атрезия хоан возникает в результате рубцевания после перенесенных тяжелых гнойно-воспалительных процессов в полости носа.

Она может возникнуть на фоне сифилиса, дифтерии, скарлатины, кори, а также системной красной волчанки.

Симптомы

Самой опасной формой заболевания считается полная врожденная атрезия хоан. У новорожденных детей отмечается только носовое дыхание, в связи с этим при полном заращении хоан воздух в легкие может поступать только во время крика.

При данном состоянии у ребенка отмечается быстрое нарастание симптомов гипоксии и дыхательной недостаточности. При тяжелом течении у таких малышей быстро наступает асфиксия, которая становится основной причиной их летального исхода.

Выраженность клинической симптоматики аномалии зависит от степени заращения хоан. При тяжелом течении недуга чаще всего отмечается двустороннее заращение носовой полсти.

Такие формы недуга могут приводить к возникновению хронических форм гипоксии, в результате чего происходит нарушение формирования лицевого скелета, зубов и отставание малыша в психическом развитии.

В следствии нарушения носового дыхания у ребенка может возникать затруднение при сосании, в результате чего малыш может отказываться от груди, что может вызывать его недоедание с последующим развитием гипотрофии.

У взрослых больных в большинстве случаев выявляется односторонняя атрезия хоан.

Такие больные жалуются на снижение обоняния, нарушение носового дыхания в одной из половин носа и периодическое отделение из нее обильного количества мутной и густой слизи, скопление которой обусловлено развитием непроходимости хоанического отверстия с пораженной стороны. При двусторонней атрезии хоан отмечается появление гнусавости голоса.

Диагностика

Диагностирование полной врожденной атрезия хоан происходит сразу после рождения ребенка. Частичная заращение в зависимости от выраженности нарушения дыхания может быть обнаружено в более позднем возрасте.

При подозрении на наличие атрезии ребенок нуждается в немедленном осмотре отоларингологом. Основным методом, подтверждающим диагноза атрезии хоан, является зондирование носовой полости.

При проведении исследования введенный в нос зонд не проходит в глотку, а упирается в плотное образование, перекрывающее заднюю стенку носовой полости.

Также может потребоваться проведение рентгенологического исследования с контрастированием и риноскопии.

Лечение

Атрезия хоан требует хирургического лечения. Полная врожденная атрезия хоан с угрозой асфиксии – это серьезное показание к проведению срочного оперативного вмешательства.

Временной мерой в этом случае может являться троакарный прокол в месте заращения хоаны и введение в полученное отверстие катетера, через который осуществляется носовое дыхание.

При частичной атрезии хоан, не наблюдается выраженных дыхательных нарушений, операция может быть отложена до более старшего возраста и обычно проводится в дошкольном периоде.

Профилактика

Профилактика развития атрезии хоан основана на правильном введение беременности и отказе от вредных привычек на стадии гестации. Парам с неблагоприятным анамнезом на стадии планирования беременности необходимо посетить генетика.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/atreziya-hoan.htm

Атрезия хоан у новорожденного

Атрезия хоан

Арезия хоан у новорожденных – это врождённая патология, при которой нет сообщения полости носа с носоглоткой в результате их заращения. Ведущим признаком этого заболевания является нарушение дыхания через нос (носовое дыхание) различной степени выраженности.

Атрезия хоан – это тяжёлая патология новорожденных, приводящая к задержке развития, гипотрофии и истощению ребёнка, так как носовое дыхание у маленьких детей является преобладающим и, следовательно, отсутствие его приводит к трудностям во время кормления (отказ от груди, быстрая утомляемость во время кормления, увеличение времени кормления, уменьшение объёма съеденной пищи).

Что приводит к атрезии хоан у новорожденных?

Впервые атрезия хоан описана в 1829 году Отто (Otto).

По литературным данным эта патология имеет место у 1 из 7 000 новорожденных.

Возникает врожденная атрезия хоан из-за прерывания или задержки деорганизации ткани в хоанальной области.

В эмбриональном развитии наступает стадия, в процессе которой происходит разграничение полости носа от краниального отдела глотки глоточно-носовой мембраной, которая состоит из слоя мезенхимы, который в свою очередь покрыт эпителием на носовой и глоточной поверхности.

Между 36-м и 38-м днем у эмбриона (на стадии 10 мм) из-за рассасывания мезенхимы эта мембрана истончается и, наконец, исчезает вовсе. Это ведет к образованию первичных хоан, которые отделяются перегородкой друг от друга.

Если же мембрана не исчезает, а продолжает существовать, то это приводит к атрезии хоан. Толщина атрезии может быть различной— от тонкой пластинки до 1—1,5 см.

Виды атрезии хоан

По локализации процесса атрезию хоан делят на одно- и двустороннюю;

по распространённости – на полную и частичную;

по характеру ткани, из которой сформировано заращение – на костную, перепончатую и смешанную (костно-перепончатую. Чаще всего ( в90% случаев) наблюдается костная атрезия, реже (в 10% случаев) – перепончатая. Двусторонняя атрезия хоан у новорожденного ребёнка быстро приводит к развитию гипоксии и дыхательной недостаточности, может возникнуть асфиксия.

Причины, вызывающие атрезии хоан

Среди причин способных вызвать внутриутробное развитие атрезии хоан в отоларингологии относят хронические заболевания матери (хронический пиелонефрит, бронхит, сахарный диабет и пр.

), перенесенные ею в период беременности инфекции (корь, краснуха, грипп, хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз), прием медикаментов с эмбриотоксическим действием, воздействие ионизирующего излучения и других тератогенных факторов.

Также прослеживается генетическая предрасположенность к возникновению атрезии хоан.

Диагностика и лечение атрезии хоан

Для диагностики атрезии хоан используют разные методы: зондирование полости носа, рентгендиагностика с контрастным веществом. В настоящее время широкое применение получила компьютерная томография придаточных пазух носа.

Двусторонние полные или частичные атрезии диагностируют у новорожденных и у детей раннего возраста.

Односторонние частичные же атрезии хоан могут быть диагностированы и в более позднем возрасте, связано это с тем, что при таких атрезиях носовое дыхание лишь затруднено, а с одной стороны и вовсе не нарушено.

Лечение атрезии хоан только хирургическое (удаление ткани в хоанальной области, препятствующей сообщению полости носа с носоглоткой). Существуют несколько доступов к проведению данного вида лечения: троакарный (прокол в месте заращения с последующим введением катетера), трансназальный (эндоназальный транссептальный доступ), транспалатинный (доступ через твёрдое нёбо).

Обструкция полости носа и хоан может быть диагностирована и у взрослых, но, как правило, возникает эта патология у них в результате осложнений после хирургических вмешательств или в результате рубцовых изменений на фоне хронического воспалительного процесса.

Хирургическое лечение атрезии хоан в Научно-клиническом Центре оториноларингологии

В Отделе детской ЛОР патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России с успехом проводят хирургическое лечение атрезии хоан, используя разработанную авторскую методику транссептального доступа, которая позволяет сформировать хоаны, не травмируя слизистую оболочку полости носа, что имеет большое значение для профилактики рецидива заболевания и формирования синехий, то есть послеоперационных осложнений.

Пример из практики

Приводим пример из практики

Источник: http://otolar-centre.ru/tematicheskie-stati/895-atreziya-khoan-u-novorozhdennogo.html

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий