Антибиотик-ассоциированная диарея

АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

Антибиотик-ассоциированная диарея

Диагностика

1. • 70–90% случаев антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) не связано с Clostridium difficile (по МКБ-10 – неинфекционный гастроэнтерит, или неуточненный колит). На долю Cl. difficile приходится, соответственно, 10–30% случаев заболевания (псевдомембранозный колит, или, в соответствии с МКБ-10, энтероколит, вызванный Cl. difficile) [4, 5].

• Неуточненная ААД и диарея, ассоциированная с Cl.

difficile, имеют схожие механизмы происхождения: – избыточный рост условно-патогенной флоры в результате угнетения облигатной интестинальной микрофлоры ЖКТ; – нежелательные эффекты противомикробных средств как таковых (аллергические, токсические, фармакологические), например, местное раздражающее действие в кишечнике; – нарушение метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике, приводящее к осмотической диарее (в основном характерно для цефалоспоринов) [5, 6].

• Практически все противомикробные средства системного действия, особенно активные против анаэробов, способны провоцировать ААД. При этом согласно проспективному исследованию начала 21 в. с участием 2462 пациентов, повышенный риск ААД был сопряжен с применением цефалоспоринов, пенициллинов и клиндамицина [7].

2. К факторам риска энтероколита, вызванного Cl. difficile, относятся: – прием антибиотиков, длительно задерживающихся в просвете кишечника.

Это в основном препараты, выводящиеся с желчью (например, эритромицин, цефтриаксон, линкамицин); – длительные или часто повторяющиеся курсы противомикробных средств, комбинирование нескольких системных антибиотиков; – возраст младше 5 и старше 60 лет; – длительная госпитализация больного в анамнезе, коморбидные заболевания [8–10].

3. • Анализ клинической картины и анамнеза позволяет лишь предположить ААД, ассоциированную с Cl. difficile, но не точно ее идентифицировать.

• Согласно федеральным рекомендациям, лабораторное исследование при подозрении на Cl. difficile должно проводиться в 3 этапа: иммуноферментный анализ (ИФА) образца просветленного кала, далее – ИФА токсинов A и B Cl. difficile, затем – культуральный метод (выделение токсигенной культуры Cl. difficile, определение ее цитотоксичности и чувствительности к противомикробным средствам) [3].

Лечение

1. В ряде российских клинических гайдлайнов и научных публикаций говорится о том, что при легкой форме антибиотик-ассоциированной диареи (ААД), ассоциированной с Cl. difficile, можно обойтись без назначения специфических «противоклостридийных» антимикробных средств (метронидазол, ванкомицин) [2, 6]. Очевидно, что эта рекомендация относится и к неуточненной ААД.

В то же время, если легкая ААД, вызванная Cl. difficile, сопровождается даже незначительным ухудшением состояния в течение 48 ч после отмены антибиотика, российские рекомендации оговаривают необходимость назначения метронидазола [2]. В американских гайдлайнах однозначно сказано о целесообразности приема метронидазола при легкой форме ААД, ассоциированной с Cl. difficile [11].

2. • В европейских и северо-американских рекомендациях по применению пробиотиков при ААД, а также в клинических рекомендациях Ассоциации колопроктологов России по диагностике, лечению и профилактике Cl.

difficile-ассоциированной диареи к препаратам с наиболее высоким уровнем доказательности отнесены источники Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardi [12, 13]. В свою очередь рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации в качестве «эффективного препарата для лечения Cl.

difficile-ассоциированной болезни» предлагают рассматривать комбинированный пробиотик, в состав которого входят штаммы Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1×109 КОЕ/г [2].

• Прием пробиотиков оправдан как во время антибиотикотерапии (с учетом устойчивости пробиотических штаммов к антибиотикам), так и после завершения курса лечения Clostridium difficile-ассоциированной болезни метронидазолом или ванкомицином – для профилактики рецидива [2].

3. При использовании в комплексе с метронидазолом/ ванкомицином сорбенты следует принимать не ранее, чем через 1 ч после антибиотиков [2].

4. Стандартная схема приема метронидазола при Cl. difficile-ассоциированной диарее умеренной и легкой степени – 500 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней. При неэффективности лечения через 5–7 дней рекомендовано заменить его на ванкомицин. Режим приема ванкомицина – 125 мг 4 раза/сут. на протяжении 10 дней [2, 11].

5. Ванкомицин служит средством первого ряда при тяжелом течении Clostridium difficile-ассоциированной диареи [11, 13].

В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни при тяжелой форме рассматривается комбинированное применение метронидазола и ванкомицина. Также эта комбинация показана при осложненном течении болезни [2].

  1. D'Souza A.L. et al. Probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhea: metaanalysis. BMJ 2002; 324: 1361–66.
  2. Ивашкин В.Т. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни.

    Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26(5): 56–65.

  3. Алешкин В.А. и соавт. Лабораторная диагностика Clostridium difficileассоциированных диарей. Федеральные клинические рекомендации. 2017. С. 24.
  4. Малов В.А. Инфекция Clostridium difficile: современное состояние проблемы. Фарматека. 2010; 4: 27–31.

  5. Плоскирева А.А. Антибиотик-ассоциированная диарея: вопросы терапевтической практики. Терапия. 2016; 3: 79–85.
  6. Хавкин А.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: возможности применения пробиотиков. Трудный пациент, 2018; 1–2: 48–52.
  7. Wistrom J. et al.

    Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J. Antimicrob. Chemother. 2001; 47: 43–50.

  8. Barakat M. et al. Antibiotic-associated bloody diarrhea in infants: clinical, endoscopic and histopathologic profiles. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jan; 52(1): 60–64. doi: 10.

    1097/MPG.0b013e3181da215b.

  9. Hickson M. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo-controlled trial. BMJ. 2007; 335: 80.
  10. Ayyagari A, Agarwal J, Garg A. Antibiotic associated diarrhea: infectious causes. Indian Journal of Medical Microbiology.

    2003; 21(1): 6–11.

  11. Surawicz C.M. et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013 Apr; 108(4): 478–98. doi: 10. 1038/ajg.2013.4. Epub 2013 Feb 26.
  12. Szajewska H. et al. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children.

    J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar; 62(3): 495–506. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001081.

  13. Клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и общероссийской общественной некоммерческой организации «Ассоциации колопроктологов России» по диагностике, лечению и профилактике clostridium difficile-ассоциированной диареи. Официальный сайт Государственного научного центра колопроктологии http://www.gnck.ru/rec/recommendation_ clostridium_difficile.pdf

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/ANTIBIOTIK-ASSOCIIROVANNAYa-DIAREYa.html

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея – это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием).

В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) – три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ.

В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита.

В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% – на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи.

При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору.

С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни.

К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание.

Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз.

Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи.

При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В).

Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой.

Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками.

Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ.

Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.

Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C.

difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С.

В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ.

В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом – гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления.

Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол.

В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин.

Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков.

Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца.

При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/antibiotic-associated-diarrhea

Ассоциированная с антибиотиками диарея (ААД) и её лечение Дайго

Антибиотик-ассоциированная диарея
Что такое Ассоциированная с антибиотиками диарея (ААД)?

Ассоциированная с антибиотиками диарея (ААД)

– клинический синдромокомплекс, в основе которого лежит нарушенный вследствие приема антибиотиков баланс между облигатной и факультативной условно патогенной кишечной микрофлорой, что проявляется, прежде всего, желудочно-кишечной диспепсией различной степени выраженности. Согласно современным представлениям, диагноз ААД может быть поставлен, если на фоне или в течение восьми недель после окончания антибиотической терапии возникает не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней или более.

Частота развития ААД может существенно варьировать в зависимости от класса используемого антибиотика, его дозировки и сроков применения. К антибиотикам, наиболее часто вызывающим ААД, относятся, прежде всего, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), полусинтетические пенициллины, и цефалоспорины 3-его поколения.Основными механизмами развития ААД являются: 

1. Подавление роста облигатных анаэробов и нарушение целостности микробно-тканевого комплекса («биологической пленки»), покрывающего слизистую оболочку кишечника, что приводит к снижению ее колонизационной резистентности и нарушению местного иммунитета. Подавление нормальной бактериальной флоры кишечника сопровождается снижением синтеза короткоцепочечных жирных кислот (в частности бутирата), что приводит к нарушениям трофического обеспечения энтероцитов, а также адсорбции воды и электролитов.2. Снижение антагонистической активности облигатной микрофлоры сопровождается восходящей контаминацией условно-патогенной микрофлоры тонкой кишки, прогрессирующим ее размножением и повышенным образованием токсических продуктов их жизнедеятельности, что оказывает прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку всего кишечника с развитием воспалительной реакции и повышенной интракишечной секрецией воды и электролитов.3. Разрушение и инактивация пищеварительных ферментов условно- патогенной микрофлорой приводит к нарушению процессов внутриполостного, а также пристеночного (мембранного) пищеварения и, прежде всего, недостаточному перевариванию и всасыванию углеводов вследствие возникающей дисахаридазной недостаточности, что проявляется бродильной диспепсией.4. Чрезмерное накопление в просвете кишки промежуточных продуктов гидролиза пищевых веществ сопровождается повышением внутриполостного осмотического давления, способствуя повышенной секреции воды и электролитов в просвет кишечника.5. Нарушение деконъюгации желчных кислот, вследствие чего повышенное количество свободных желчных кислот поступает в просвет толстой кишки и вызывает химическое повреждение ее слизистой оболочки, стимулируя интракишечную секрецию воды и хлоридов.6. Нарушение регенерации, а также структурной целостности эпителиоцитов и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что сопровождается активной транслокацией микробов и их токсинов из кишечника в кровь.7. Расстройство моторно-эвакуаторной деятельности кишечника, проявляющиеся чаще всего гипермоторной дискинезией вследствие прямого воздействия на интрамуральные ганглии кишечной стенки повышенного объема кишечного содержимого. Реже может наблюдаться гипомоторная дискинезия толстой кишки, вплоть до развития кишечного пареза, обусловленная прямым токсическим воздействием кишечного содержимого.Таким образом, при развитии ААД могут иметь место четыре патофизиологических варианта ее развития – секреторный, осмотический, экссудативный и моторный, с преобладанием того или иного компонента в зависимости от клинического варианта течения ААД.В настоящее время большинство авторов выделяют два клинических варианта ААД, которые определенным образом отличаются по механизму развития, клиническим проявлениям и прогнозу:Идиопатическая диарея;Ассоциированный с антибиотиками колит, к которому относят и псевдомембранозный его вариант, обусловленный Clostridium difficile (10-25 % всех ААД).При идиопатической ААД, составляющей до 80% всех случаев диареи, как правило, не удается выявить конкретного возбудителя, отвечающего за ее развитие. К описанным инфекционным агентам, способным вызвать ААД, относят Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Candida spp, Klebsiella oxytoca и др. Патогенез идиопатической ААД наиболее часто связывают с воздействием антибиотиков на бактериальную флору кишечника, что приводит к нарушению интракишечного микробного баланса и восходящей контаминации условно патогенной флоры в проксимальные отделы тощей кишки. Именно в этой связи данный вид диареи можно рассматривать как проявление дисбиотической энтеропатии или синдрома избыточногобактериального роста.Идиопатическая ААД, как правило, дебютирует в среднем через 4-5 дней на фоне высокодозной антибиотикотерапии и проявляется умеренно выраженной частотой стула до 3-4 раз в сутки преимущественно по тонкокишечному типу при отсутствии интоксикации, лихорадки и лейкоцитоза, а также патологических примесей в кале и воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Для прекращения данного вида ААД в большинстве случаев достаточно отменить антибактериальный препарат или снизить его дозу. Каких-либо существенных сложностей при лечении идиопатической ААД, чаще всего, не возникает.Наиболее частой причиной развития ассоциированного с антибиотиками колита является инфицирование больных Cl. difficile, представляющих собой подвижные грамположительные бактерии, относящихся к группе облигатных анаэробов. Токсикогенные штаммы Сl. difficile продуцируют два наиболее изученные крупномолекулярные белковые экзотоксины, повреждающие слизистую оболочку толстой кишки: токсин А (энтеротоксин), токсин В (цитотоксин). Третьим менее изученным цитопатогенным фактором является пептид, угнетающий перистальтику кишечника.Cl. difficile-ассоциированная диарея может развиться как на фоне приема антибиотика (чаще с 5-го по 9-й день, редко через несколько часов), так и спустя значительный срок (до 6-8 недель) после прекращения его приема. В отличие от идиопатической ААД риск развития CI. difficile-ассоциированной диареи не зависит от дозы антибиотика. Наиболее характерными клиническими признаками С1. difficile-ассоциированной диареи являются:  острое начало, чаще всего через 5-9 дней от начала антимикробной терапии (85-90%), редко в течение нескольких недель (до 8 нед.) после применения препарата. Стул, как правило, водянистый, зеленоватого цвета, со зловонным запахом, содержит слизь, которая может быть представлена в виде тонких длинных тяжей, иногда кровь и (или) гной (5-10%). При легком течении частота стула составляет 3-5 раз в сутки. В тяжелых случаях частота стула может достигать 20-25 раз в сутки, что приводит к резкому обезвоживанию больных вплоть до гиповолемического шока (холероподобный вариант клинического течения);  общая интоксикация, проявляющаяся выраженной общей слабостью, анорексией, тошнотой, иногда рвотой. В редких случаях острое течение тяжелой клостридиальной инфекции может изначально манифестироваться падением артериального давления и энцефалопатией (шоковый вариант клинического течения);В целом, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что Дайго сильно отличается по эффективности положительного действия от пробиотиков, т.к. прежде всего Дайго способствует увеличению собственных лактобактерий, живущих в кишечнике, естественной среде их обитания.В настоящее время многочисленные усилия японских специалистов, направленные на изучение механизмов действия экстрактов брожения кисломолочных бактерий «Дайго», дополняются научными экспериментами и клиническими исследованиями российских специалистов, способствующих расширению внедрения методов возрождения полезной кишечной микрофлоры.Складывается впечатление, что смесь пептидов-регуляторов, образующихся при экстракции продуктов брожения лактобактерий в результате ферментации совместно с соевым молоком позволяет открыть новые горизонты лечения больных гастроэнтерологического, хирургического, урологического профиля и других, среди которых малоизученными остаются проблемы антибиотикозависимой диареи и нарушений желудочно-кишечного тракта при трансплантации печени.

Особое значение имеет изучение перспективы использования Дайго в лечении ААД. Для изучения этих вопросов были проведены доклинические и клинические исследования с решением нижеперечисленных задач.

Источник: https://daigo.ru/assotsiirovannaya-s-antibiotikami-diareya-aad-i-eyo-lechenie-daygo

Диарея антибиотик-ассоциированная

Антибиотик-ассоциированная диарея

  • Неоформленный (жидкий) стул три и более раз на протяжении не менее двух суток во время приема антибиотиков или в течение двух месяцев после него:
    • стул может быть от 3-5 до 20-30 раз в день в тяжелых случаях;
    • стул обычно водянистый, иногда с примесью крови и слизи;
    • у некоторых больных может наблюдаться чередование нормального оформленного стула с жидким, у других — диарея,  постоянная, которая длится до нескольких недель или даже месяцев.
  • Дискомфорт в животе.
  • Боль в животе без четкой локализации (расположения).
  • Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37–37,5°C), при длительном тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40° С.

В зависимости от тяжести течения различают несколько форм заболевания.

  • Легкая форма. Появляются незначительные боли и дискомфорт в животе, частота стула не превышает 3-5 раз в сутки. Отмена антибактериальной терапии (применения антибактериальных препаратов), как правило, приводит к исчезновению симптомов (многократного жидкого стула). Клиническая форма называется «Mildillness» (умеренное недомогание).
  • Среднетяжелая форма. Стул частый, до 10-15 раз в сутки, с примесью слизи и крови, наблюдается повышение температуры тела, боли в животе, усиливающиеся при пальпации (ощупывании). Отмена антибиотиков не приводит к полному исчезновению симптомов. Как правило, при такой форме развивается сегментарный геморрагический колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки на отдельном участке, сопровождающееся кровотечением).
  • Тяжелая форма. Состояние больных очень тяжелое, температура тела повышается до 39º Си более, частота стула достигает 20-30 раз в сутки, часто развиваются осложнения (например, перфорация (разрыв) кишечника, обезвоживание (дегидратация) и др.). Проявляется  псевдомембранозным колитом (острым воспалительным заболеванием кишечника, вызванным микроорганизмом Clostridiumdifficile).
  • Фульминантная форма (молниеносная). Для этой формы характерно очень быстрое прогрессирование симптомов заболевания: резкое повышение температуры тела до 40° С, очень резкие и сильные боли в животе (картина « острого живота»), частый жидкий стул быстро сменяется запорами и кишечной непроходимостью (нарушением движения пищи и каловых масс по кишечнику). Эта форма заболевания часто развивается у ослабленных больных, которые, например, получают лечение по поводу злокачественных опухолей (рака, неконтролируемого организмом разрастания клеток  и тканей, ведущего к нарушению функций органов).
  • Антибиотикотерапия (применение антибактериальных препаратов). Чаще всего антибиотик-ассоциированная диарея развивается после приема:
    • пенициллинов (группа антибиотиков, продуцируемых (вырабатываемых) грибками рода Penicillium; первые в мире антибактериальные препараты);
    • антибиотиков класса цефалоспоринов (бактерицидные (убивающие бактерии) антибиотики широкого спектра действия, в том числе против микробов, устойчивых к пенициллинам) — часто второго-третьего поколения;
    • макролидов — эффективных природных антибактериальных препаратов последнего поколения (диарея развивается относительно редко) и некоторых других.

Вероятность развития антибиотик-ассоциированной диареи возрастает:

  • при одновременном приеме нескольких антибактериальных препаратов;
  • при использовании химиотерапии, антинеопластических препаратов (для лечения опухолей), иммуносупрессивной терапии (подавляющей деятельность и активность иммунной системы);
  • при приеме препаратов золота, нестероидных противовоспалительных средств (негормональных противовоспалительных препаратов);
  • при приеме антидиарейных препаратов (для лечения диареи);
  • при приеме нейролептиков (психотропных препаратов — для лечения психических расстройств).

Кроме того, большое значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, их тяжесть, общее состояние пациента. Так, например, риск развития тяжелой антибиотик-ассоциированной диареи возрастает:

  • при хронических заболеваниях кишечника (например, хроническом колите (воспалении кишечника));
  • при злокачественных (онкологических) опухолях кишечника;
  • при ишемическом колите;
  • после операций на органах брюшной полости;
  • после приема цитостатиков (лекарственных препаратов, останавливающих деление клеток);
  • при длительном нахождении в стационаре (при присоединении сопутствующих заболеваний);
  • после частых диагностических манипуляций на кишечнике (например, колоноскопии и ректороманоскопии — диагностических процедур, во время которых врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)). 

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  1. Врач терапевт поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу терапевту

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания: когда (как давно) появилась диарея, сколько раз в день, какие лекарства принимал пациент и с каким результатом, уточняется, проводилась ли антибактериальная терапия в течение последних двух месяцев, какими препаратами.

  • Анализ анамнеза жизни: уточняется наличие каких-либо хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта (например, гастрита), проводилась ли когда-либо раньше антибиотикотерапия и с какими последствиями.
  • Осмотр: врач обращает внимание на возможное наличие признаков обезвоживания (общая слабость пациента, сухая дряблая кожа, сухой язык и так далее), пальпирует (ощупывает) область живота (отмечается усиление боли), выслушивает перистальтику (волнообразное сокращение стенок кишечника, продвигающее пищевой комок).

    При фульминантном (молниеносном) течении заболевания состояние больного очень тяжелое, наблюдается картина « острого живота»:

    • сильные боли в животе;
    • рво­ та;
    • снижение артериального давления;
    • резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания.
  • Лабораторные методы обследования.
    • Общий анализ крови: позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных клеток), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)).
    • Общий анализ мочи: позволяет выявить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов.
    • Биохимический анализ крови: обнаруживается повышение острофазных белков (белков крови, которые вырабатываются в печени в ответ на развитие воспалительного процесса в организме), гипоальбуминения (содержание альбумина (основного белка крови) в крови ниже 35 грамм/литр).
    • Анализ кала: выявляется повышенное содержание лейкоцитов (в норме могут обнаруживаться только единичные клетки), что свидетельствует о наличии воспаления в организме.
    • Бактериологический метод диагностики — посев кала на специальные питательные среды с целью выращивания культуры (колонии) микроорганизмов, содержащихся в нем (например, бактерия Clostridiumdifficile), и определения их чувствительности к антибиотикам.

      Также в рамках этого метода проводят исследование цитопатического (токсичного (ядовитого) для клеток) эффекта в культуре микроорганизмов: выделенные микробы в разных количествах подсаживают в колонии живых клеток, это позволяет выявить минимальную концентрацию токсина (отравляющего вещества, вырабатываемого микроорганизмами).

    • Полимеразная цепная реакция (метод ПЦР-диагностики) –  высокоточный метод диагностики, позволяющий обнаружить ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту — структуру, обеспечивающую хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы живого организма) возбудителя заболевания в исследуемом образце и работать с большим разнообразием микроорганизмов, которые не удается по тем или иным причинам размножать в лабораторных условиях.
    • Иммуноферментный анализ (ИФА) – комплексная методика, которая позволяет  выявить специфические токсины Clostridiumdifficile А и В (подвиды отравляющих веществ, вырабатываемых  микробом).
  • Инструментальные методы исследования.
    • Эндоскопические методы (осмотр внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента — эндоскопа) исследования кишечника:
      • колоноскопия – осмотр с помощью длинного гибкого эндоскопа,
      • ректороманоскопия – осмотр с помощью ректоскопа — жесткой металлической трубки, которая вводится в прямую кишку и позволяет оценить состояние слизистой на протяжении 25-30 см от анального отверстия.
  • Биопсия кишечника (взятие маленького кусочка ткани исследуемого органа специальной длинной иглой для дальнейшего исследования его под  микроскопом).
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием вид рентгеновского обследования с введением в организм контраста (специального вещества, видимого на рентгеновских снимках), позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов. На снимках обнаруживаются: уплотнение стенки толстой кишки, симптом « аккордеона» (различное накопление контраста в просвете кишечника и на поврежденной слизистой оболочке кишки), симптом « мишени» — снижение накопления (впитывания контраста клетками) введенного контраста.
  • Консультация гастроэнтеролога.
  • Отмена приема антибиотиков.
  • Диетический стол №4по Певзнеру. Употребление продуктов, которые способствуют уменьшению диареи: риса, бананов, печеного картофеля, тостов, киселей. Исключение  из рациона жирной, жареной, острой и молочной пищи. Питание частое, малыми порциями.
  • Достаточное употребление жидкости, так как в связи с упорной диареей часто возникает обезвоживание.
  • При выявлении определенного возбудителя (например, клостридии — бактерии Clostridiumdifficile) проводится специфическая (направленная против конкретного микроорганизма) терапия антиклостридиальными средствами.
  • Дезинтоксикационная терапия (устранение действия токсинов – отравляющих веществ, выделяемых микроорганизмами).
  • Устранение дегидратации (лечение обезвоживания):
    • пероральный (через рот) прием солевых растворов,
    • внутривенное введение солевых растворов.
  • Восстановление нормальной микрофлоры кишечника — прием пробиотиков (препаратов, содержащих микроорганизмы, характерные для нормальной микрофлоры кишечника человека: определенных видов лактобацилл, бифидобактерий, энтерококков, а также лечебных дрожжей – сахаромицет). Применяется только после проведения всех вышеперечисленных методов.
  • Хирургическое лечение: при тяжелом и фульминантном (молниеносном) течении заболевания необходимо удаление пораженной части кишечника.
  • Обезвоживание организма, нарушение обмена веществ.
  • Снижение артериального давления.
  • Кишечное кровотечение.
  • Токсический мегаколон (расширение участка толстой кишки, утрата сократительной способности, что ведет к длительной задержке каловых масс в кишке и вызывает интоксикацию (отравление организма)).
  • Суперинфекции (повторное развитие инфекционного заболевания, если изначально оно не было должным образом вылечено)
  • Снижение качества жизни больного.
  • Рациональное применение антибиотиков – строго по назначению врача.

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/diareya-antibiotik-associirovannaya

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий