Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия – это поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты).

Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ).

Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств.

Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры.

Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий).

Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Анальгетическая нефропатия

Главной причиной развития анальгетической нефропатии в современной урологии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера.

На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы.

Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

  • Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
  • Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
  • Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль.

Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов.

Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов.

Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ.

Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле.

В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ.

Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства.

Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов).

Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

  1. Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
  2. Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
  3. Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
  4. Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии.

Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями.

Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами с признаками преходящей острой почечной недостаточности.

Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет.

Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни вследствие гиперуратемии.

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания.

Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции. На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением.

Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов и инсультов в дальнейшем.

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

  • Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ мочи на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
  • Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
  • Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
  • Рентгеноконтрастные исследования. Урография обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

  • Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
  • Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
  • Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
  • Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек.

При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока.

После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/analgesic-nephropathy

Анальгетическая фенацетиновая нефропатии

Анальгетическая нефропатия

Первое сообщение о тяжелых поражениях почек при продолжительном применении фенацетина появилось менее двух десятилетий тому назад. С тех пор этот вопрос стоял и стоит в центре обширных дискуссий в статьях, монографиях, на международных конгрессах и встречах.

Несмотря на большое число исследований и публикаций (уже несколько тысяч), еще недавно основной вопрос: существует ли вообще анальгетическая нефропатия как болезненное состояние sui generis, не был решен удовлетворительно.

Ряд авторов все еще относится скептически к такой возможности, но в настоящее время большинство нефрологов принимает категорично существование поражения почек при употреблении анальгетических средств и злоупотреблении ими. Трудно установить действительную частоту анальгетической нефропатии.

В то время как в первые годы сообщали лишь о единичных случаях, в последнее время число этих сообщений угрожающе возросло. По Scheley, до 1966 г. в литературе были сообщения приблизительно о 2 тыс. случаев установленной с положительностью анальгетической нефропатии; на наш взгляд, в настоящее время их количество удвоилось.

При проведенной Sarre анкете, в 252 внутренних отделениях и клиниках Германии были отмечены 122 человека, больных анальгетической нефропатией. Gsell обнаружил 150 больных среди обследованных в университетской поликлинике в Базеле за время с 1. VII. 1962 г. по 31. VI. 1965 г., т. е. по 4 человека на 700 впервые освидетельствованных больных.

По Wardener, в Англии за последние годы обнаруживают по меньшей мере по 500 новых больных в год. В распространении анальгетической нефропатии отмечается любопытная географическая особенность: заболевание особенно часто встречается в Швейцарии, Скандинавских странах, Австралии и Новой Зеландии, Франции и др.

Производит впечатление сравнительная редкость распространения анальгетической нефропатии в США и Канаде. Количество заболеваний анальгетической нефропатией в принципе зависит непосредственно от количества применяемых анальгетических средств. В США и Канаде их число также очень велико, но анальгетическая нефропатия наблюдается реже.

По мнению Harvald, это объясняется степенью очищенности фенацетина, в частности от значительных количеств остаточных токсических веществ и, в первую очередь, от 6-хлорацетамида, встречающегося в большинстве применяемых в Европе и Австралии фенацетиновых препаратов.

Однако наряду с этим имеют значение и ряд других, не вполне выясненных моментов бытового, климатического и географического характера. Kincaid-Smith предполагает, что значительное распространение анальгетических нефропатии в тропических и субтропических районах Австралии обусловлено свойственным для них сильным обезвоживанием организма.

Отмечается значение режима питания, качества питьевой воды, предшествующее состояние организма, нервное и психическое переутомление и перенапряжение и пр. Особый интерес представляет своеобразная «эпидемия» анальгетической нефропатии в г. Хускварне в Швеции. Этот город – центр шведской металлургической и оружейной промышленности, где работают почти исключительно мужчины.

Изучение смертности среди населения города за последние 3-4 десятилетия указывает на преобладание – до 7-8 раз – смертности от уремии среди мужчин. Почти все умершие работали на оружейных заводах и годами принимали большие количества Хьортоновых порошков, содержащих по 0,50 г фенацетина и антипирина и 0,15 г кофеина.

Большинство умерших рабочих работали в горячих цехах и потребляли довольно много алкоголя. Фенацетин был введен в лечебную практику довольно давно – с 1887 г. и быстро занял ведущее место среди болеутоляющих и жаропонижающих средств.

Долгое время, фактически еще меньше 20 лет тому назад, единственным токсическим эффектом при его применении была сравнительно легкая и обратимая метгемоглобинемия. Точной причины «нефротоксической вспышки» фенацетина за последние два десятилетия выяснить не удалось. Вероятнее всего, она обусловлена многократно увеличенным в последнее время применением фенацетина.

Наряду с болеутоляющим и жаропонижающим эффектом фенацетин обладает и подчеркнутым эйфорическим действием, приводящим к созданию навыка его применения и повышению дозы. По данным Gloor, импорт фенацетина в Швейцарию только одной фирмой повысился с 28 тонн в 1950 г. до 45 тонн в 1956 г.

– количество, обеспечивающее каждому швейцарцу старше 20 лет по 90 таблеток содержащих фенацетин средств в год. Miescher считает, что в Швейцарии в 1958 г. было не менее 20 тыс. взрослых людей, регулярно принимающих от 6 до 30 таблеток таких средств в сутки, а это составляет 1700 г чистого фенацетина в год.

По мнению Schelley, в США принимают не меньше фенацетина на душу населения, чем в Швейцарии. По приблизительным подсчетам в Австралии, Скандинавских странах, ФРГ и Франции потребление чистого фенацетина и фенацетиновых комбинаций превышает сотни тысяч килограммов в год, причем количество это почти удвоилось за десятилетие 1940-1950 гг.

Нет единомыслия в отношении срока применения и суточной дозы, соответственно общего количества фенацетинового препарата, достаточного для того, чтобы вызвать поражения почек. Большинство авторов считают, что для этого достаточно применять по 1 г фенацетина в сутки в течение 1-3 лет.

Gsell, Nitzsche считают, что эти цифры занижены; по их мнению, для развития анальгетической нефропатии необходимо более 1,5 г фенацетина в сутки в течение 10-14 лет. Изучая вопрос о применении болеутоляющих препаратов у 33 умерших от уремии, Gloor указывает на величины от 1 до 65 кг в целом за 1 до 16 лет или в среднем по 13 кг на умершего, что составляет 52 тыс. таблеток.

Не у всех применяющих болеутоляющие средства и злоупотребляющих ими наблюдаются поражения почек. Larsen обнаружил несомненные данные почечного поражения у 33% злоупотреблявших болеутоляющими средствами, a Kasanen – у 42,5%. Частота и тяжесть почечных поражений находятся в прямой и достоверной зависимости от продолжительности, соотв.

общего количества принимаемого болеутоляющего лекарства. Почти все сообщения указывают на значительно более высокое число больных анальгетической нефропатией женщин по сравнению с мужчинами – до 8 : 1. По-видимому, здесь играют роль не какие-то специфические половые влияния и особенности, а более частое злоупотребление этими средствами среди женщин. Prescotte предполагает, что существуют индивидуальные различия в резорбции и метаболизме фенацетина, в частности в количестве получаемых конечных продуктов его распада, в том числе парацетамола и фенетидина. Dubach установил сначала у подопытных животных, а в последнее время и у людей, что пути расщепления и конечные продукты при применении фенацетина зависят от дозы.

Эпидемиологическое изучение фенацетиновой нефропатии показало, что большая часть больных принимает не чистый фенацетин, а различные комбинированные препараты, в которых наряду с фенацетином содержатся и другие болеутоляющие средства – аспирин, амидопири н, антипирин (феназон), парацетамол, а также и кодеин, кофеин и пр. Из болеутоляющих препаратов чаще всего и в наиболее значительных количествах в Швейцарии потребляют, по данным Gsell, саридон – комбинация фенацетина, феназона и кофеина. В других странах широко распространена комбинация APC: ацетизал, фенацетин, кофеин и пр. Эти наблюдения дали повод Gilman переименовать фенацетиновую нефропатию на анальгетическую нефропатию; предложенное ими наименование в последнее время принято большинством авторов.

Весьма трудно определить участие отдельных компонентов различных анальгетических комбинаций в возникновении почечных поражений. Поскольку неизменной составной частью каждой из них является фенацетин, а другие компоненты меняются, следует предположить, что решающую роль играет именно этот медикамент. Остальные составные части еще невыясненными до сих пор путями, по всей вероятности, усиливают его нефротоксический эффект. По Kincaid-Smith, поражающее почки действие комбинированных препаратов при одинаковых дозах является более выраженным по сравнению с действием чистого фенацетина. Нефротоксический эффект салициловых производных, в первую очередь аспирина, выявлен сравнительно недавно. В литературе пока что имеются лишь единичные сообщения о доказанной аспириновой нефропатии, что  по сравнению с колоссальным применением этого медикамента – ежегодно свыше 3 млн. кг в Англии, свыше 20 млн. кг в США и пр. – совсем незначительное количество. В литературе сообщается лишь об одном случае папиллярного некроза после продолжительного применения аспирина, в то время как у подопытных животных продолжительное потребление салицилатов нередко приводит к развитию хронического папиллярного некроза.

Prescotte, воспользовавшись предложенным Нагvald тестом подсчета слущенных канальцевых клеток в моче, обнаружил у добровольцев достоверное увеличение количества этих клеток после применения аспирина.

По его мнению, это увеличение является выражением поражения дистального извитого мочевого канальца; при продолжительном применении больших доз салициловых препаратов может развиться полный некроз канальцевых клеток с анурией и острой почечной недостаточностью.

Harvald, Olafsen обнаруживали у больных при вскрытии массивный некроз канальцев и тяжелые поражения интерстиция.

Dubach обнаружил повышение после применения аспирина величин ряда высокомолекулярных канальцевых энзимов в моче: лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, ариламидазы и глюкуронидазы;  это повышение большей частью сопровождалось и увеличением количества слущенных  канальцевых клеток. По мнению Scott, даже при продолжительном приеме аспирина, если наступят поражения почек, то они вполне обратимы.

Амидопирин (пирамидон) издавна применяемый медикамент, который обычно входит в состав большинства болеутоляющих препаратов. Применение его в различных странах превышает миллионы килограммов. Впервые поражения почек в результате применения пирамидона наблюдал Faseras у кошек.

Клинически эти поражения выражались в олигурии, протеинурии, гематурии, гиперазотемии и прогрессирующей почечной недостаточности. На вскрытии обнаруживали тяжелые некротические изменения главным образом в проксимальном извитом мочевом канальце.

Hardley находил повышенное число слущенных канальцевых клеток в моче людей, долго применявших амидопирин, а другие авторы сообщают от типичной анальгетической нефропатии после продолжительного злоупотребления этим медикаментом,

В настоящее время в литературе отмечено лишь несколько случаев тяжелых почечных нарушений с хроническим папиллярным некрозом вследствие злоупотребления  антипирином  (феназоном). Весьма часто в состав ряда болеутоляющих комбинаций входит кофеин. Сам по себе этот медикамент болеутоляющим действием не обладает, но, по-видимому, потенцирует эйфорический эффект других компонентов. Тяжелые поражения почек вследствие применения кофеина уже давно наблюдались у подопытных животных, а в последнее время они отмечены и у людей. Prescotte установил достоверное повышение числа слущенных канальцевых клеток в моче после применения чистого кофеина.

Страница 1 – 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Источник: https://www.blackpantera.ru/bolezn/17079/

Анальгетическая нефропатия – Медицинский справочник

Анальгетическая нефропатия
Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия – поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты).

Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ).

Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств.

Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры.

Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий).

Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Причины анальгетической нефропатии

Главной причиной развития нефропатии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера.

На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы.

Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

  • Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
  • Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
  • Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль.

Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов.

Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Патогенез

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов.

Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ.

Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле.

В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ.

Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Классификация

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства.

Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов).

Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

  1. Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
  2. Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
  3. Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
  4. Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Симптомы анальгетической нефропатии

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии.

Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями.

Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами  с признаками преходящей острой почечной недостаточности.

Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет.

Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы  и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни  вследствие гиперуратемии.

Осложнения

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания.

Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции. На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением.

Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов  и инсультов  в дальнейшем.

Диагностика

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога  и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

  • Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ мочи  на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
  • Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга  выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
  • Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек  в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
  • Рентгеноконтрастные исследования. Урография  обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию  при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение анальгетической нефропатии

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

  • Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
  • Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
  • Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
  • Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

Прогноз и профилактика

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек.

При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока.

После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

Источник: https://mukpomup.ru/%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%B3%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F/

Анальгетическая нефропатия и НПВС: диагностика и лечение

Анальгетическая нефропатия

Нефротоксическое действие многих лекарственных средств из фармакологической группы НПВП доказана на основании многочисленных фактов врачами и учеными многих стран мира. Сначала считалось, что губительным для почек является только один препарат – Фенацетин и даже в медицинских кругах употреблялся термин «фенацетиновая нефропатия».

Позже было доказано схожее патологическое действие на органы выделения других анальгетиков (Анальгин, Бутадион, Индометацин), и спровоцированное длительным приемом этих лекарств заболевание теперь более известно как анальгетическая нефропатия.

В статье будет описано, как ненаркотические анальгетики влияют на функциональные почечные ткани и к каким патологическим изменениям в почках приводит их длительный не контролированный прием.

Механизм возникновения патологии

Анальгетическая нефропатия регистрируется в 6-8 раз чаще у женщин, нежели у представителей противоположного пола

Анальгетическая нефропатия регистрируется в 6-8 раз чаще у женщин, нежели у представителей противоположного пола.

Это объясняется тем, что противовоспалительные средства, такие как Анальгин, Фенацетин, Амидопирин и другие препараты из этой группы часто применяются для снятия болей менструального происхождения, при менопаузах, мигренях и других болей в голове.

Фенацетин, главный виновник возникновения почечного заболевания, входит в состав многих популярных среди домохозяек таблеток (Цитрамон, Кофицил, Аскофен, Пенталгин, Спазмалгон), хотя и в сниженной дозировке (по сравнению с однокомпонентным препаратом).

Пользуются подобными таблетками и мужчины, но гораздо реже и нерегулярно. Женщины же при определенных проблемах могут принимать до 5 таблеток в сутки, причем практически ежедневно.

Нет определенного количества анальгетических препаратов, которое бы наверняка спровоцировало возникновение патологии почек. Считается, что вероятность формирования нефропатии резко увеличивается после двух-трех месячного приема Фенацетина в суточной дозировке более одного грамма. Почечная патология возникает примерно у 40% тех, кто проходил подобные медикаментозные курсы.

Повреждающий механизм Фенацетина и других нефротоксичных препаратов НПВП обусловлен нарушением процессов окисления веществ в оболочках почечных канальцев и интерстициальной ткани медуллярного (мозгового) вещества органов выделения.

Кроме того, механизм противовоспалительного действия ненаркотических анальгетиков основан на торможении синтеза простагландинов, но именно эти биоактивные вещества регулируют кровоток в медуллярной ткани почек.

Не исключено, что тот же Фенацетин, кроме прочего, оказывает прямое токсическое влияние на мозговой почечный слой.

Первоначально изменениям подвергается наружный слой мозгового вещества и почечные сосочки. Постепенно в патологию вовлекается эпителий канальцев петли Генле, сосочки к этому моменту дегенерируют и в итоге отмирают (некротизируются). Некоторые нефроны (функциональные клетки паренхимы) отмирают, другие, — наоборот гипертрофируются.

Соединительная ткань медуллярного почечного слоя становится рыхлой и отечной. Клубочки почек пропитываются гиалином и перестают быть функционально активными. В целом органы выделения сморщиваются, твердеют, становятся пестрыми с единичными кистозными включениями.

Чашечно-лоханочный аппарат почек при этом остается без существенных изменений, равно как и почечные кровеносные сосуды.

Важно! Длительный не контролированный прием НПВП сказывается не только на состоянии почек. Параллельно поражаются двенадцатиперстная кишка и желудок (образование язв и эрозий), тонкий кишечник (воспаление слизистой), печень (токсический гепатит).

Клинические проявления

Обнаружатся симптомы поражения слизистой желудка (боли в эпигастрии (подложечная область) через час-полтора после приема пищи, стойкая изжога)

Анальгетическая нефропатия является вторичным заболеванием, вызванным длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств, поэтому, прежде всего, обращает на себя внимание внепочечная симптоматика. Прежде, чем наступают критические изменения в органах выделения, поражаются другие органы и ткани, что будет проявляться такими признаками:

  • гипохромная анемия (недостаток гемоглобина в эритроцитах) даст характерную желтоватую окраску кожным покровам;
  • обнаружатся симптомы поражения слизистой желудка (боли в эпигастрии (подложечная область) через час-полтора после приема пищи, стойкая изжога);
  • печеночные проблемы (лекарственный гепатит) проявятся тупыми болями в правом подреберье, горечью во рту, диспептическими симптомами;
  • рано развившийся атеросклероз скажется на функции сердечной мышцы (ИБС и сердечная недостаточность).

Кроме того, при длительных интоксикациях НПВП, человек становится психически лабильным (психастения), преждевременно старится, седеет, теряет репродуктивную способность.

Первые почечные симптомы начавшейся нефропатии распознаются путем лабораторных исследований урины. Одними из ранних симптомов патологии являются:

  • уменьшение плотности выделяемой мочи;
  • появление в моче лейкоцитов без признаков бактериального воспаления почек и мочевыводящих протоков;
  • протеинурия (белок в урине) появляется несколько позже и свидетельствует о прогрессировании заболевания и неблагоприятном прогнозе.

Постепенно присоединяются субъективные признаки развивающейся почечной недостаточности, проявляющиеся сухостью во рту, постоянным чувством жажды

Постепенно присоединяются субъективные признаки развивающейся почечной недостаточности, проявляющиеся сухостью во рту, постоянным чувством жажды.

Часто присоединяется вторичная урологическая инфекция, дающая свою специфическую симптоматику.

Медленно прогрессирующая недостаточность почечной функции часто сопровождается поражением костной ткани (остеодистрофия) и проявлениями метаболического сдвига кислотно-щелочного баланса сыворотки крови в кислую сторону (ацидоз).

Прогрессирующая ХПН (хроническая недостаточность почечной функции) постепенно приводит к появлению анорексии, общей слабости, резкому снижению работоспособности, эмоциональному непостоянству, преобладанию ночного диуреза (никтурии), частым позывам к мочеиспусканию (поллакиурии). Со временем хроническая недостаточность переходит в острую фазу заболевания, когда наблюдаются такие симптомы:

  • лихорадка, сопровождающаяся сильным ознобом;
  • поясничные боли, иногда интенсивные;
  • расстройство мочеобразования и отведения урины;
  • геморрагический диатез.

Лабораторно определяется массивная протеинурия, макрогематурия, окрашивание мочи в темно-бурый цвет. После перехода хронической фазы заболевания в острую стадию, через несколько лет есть основания ожидать развития полной почечной недостаточности.

Диагностика и лечение нефропатии, вызванной употреблением анальгетиков

При диагностике, если подозревается анальгетическая нефропатия, важную роль играет тщательный сбор анамнеза

При диагностике, если подозревается анальгетическая нефропатия, важную роль играет тщательный сбор анамнеза, в ходе чего выясняются факты длительного приема фармакологических средств из группы НПВП, особенно Фенацетина или комплексных препаратов с его содержанием. Далее следуют лабораторные исследования, где обращают внимание на лейкоцитурию (асептическую), макрогематурию при отсутствии патологий, что этот симптом сопровождает (мочекаменная болезнь), полиурию. Также должна настораживать тяжелая степень анемии (следствие приема НПВП), что не соответствует тяжести почечной недостаточности.

Следующим диагностическим шагом бывают инструментальные исследования. На УЗИ обнаруживается уменьшение размеров органа, более плотная структура медуллярного слоя. Самым информативным исследованием становится компьютерная томография, которая обнаруживает уменьшение объемов обоих органов, неровные внешние очертания почек, кальцификацию (обызвествление) почечных сосочков.

Определив характер заболевания, приступают к его лечению. Первым делом отменяют прием любых фармакологических средств, относящихся к группе НПВП.

Назначается восстановительная терапия, включающая витаминные препараты, аналоги тестостерона (анаболические гормоны), производятся переливания крови, корректируется кислотно-щелочной и электролитный (водно-солевой) баланс.

При повышенных цифрах АД подбираются препараты, ингибирующие агиотензин (это биоактивное вещество является причиной повышения «почечного» артериального давления). При обнаружении вторичной почечной инфекции применяются антибиотики и уросептики.

Неплохой лечебный эффект оказывает низкокалорийная диета с сохранением количества потребляемого белка. В дополнение к такому рациону рекомендуются минеральные воды с щелочной реакцией, восстановительное санаторно-курортное лечение.

Уделяется внимание лечению сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, язвенно-эрозивные поражения двенадцатиперстной кишки и желудка, лекарственный гепатит). В тяжелых случаях при выраженной почечной недостаточности появляется необходимость в гемодиализе или подключению к аппарату искусственная почка.

Часто при критическом снижении почечной функции показана операция по пересадке донорской почки.

Источник: https://LecheniePochki.ru/zabolevaniya/nefropatiya-i-nefroptoz/analgeticheskaya-nefropatiya.html

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий