Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза.

Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию).

Диагностика включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

По данным специалистов в сфере гинекологии и общей хирургии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% – после оперативных вмешательств).

Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости.

Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.

В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка.

У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс).

Реже к возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.

Дугласово пространство

Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

Абсцесс дугласова пространства всегда формируется вторично. Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы.

При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания.

В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью.

На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях. При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала.

МРТ малого таза. Стрелками показано скопление жидкости позади мочевого пузыря (МП)

Обширные абсцессы дугласова пространства, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Прогрессирование патологии может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы – мочевой пузырь, матку, прямую кишку.

Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

В ходе консультации гастроэнтеролога осуществляется сбор анамнеза. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.

Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

КТ органов малого таза. На снимке: абсцесс, отграниченный стенкой (А), прямая кишка (R), матка (U), мочевой пузырь (B)

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты.

УЗИ органов малого таза. Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии

В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии, МРТ. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

МРТ малого таза. Стрелками показано скопление жидкости позади мочевого пузыря (М.П.)

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.

Трансректальная пункция абсцесса

После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/douglas-space-abscess

Абсцесс Дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства

Острый-аппендицит

Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиопатогенез

Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:

• нейрогенная теория – нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению” кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;

• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;

• инфекционный момент – инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.

Классификация

1. Острый катаральный аппендицит.

2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.

Особенности течения и диагностики у детей:

1. Низкая иммунологическая защита.

2. Большой сальник – сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.

3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.

4. С самого начала развивается гектическая температура.

5. Рвота многократная.

6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.

7. Сильная тахикардия.

8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.

9. Шире использовать метод лапароскопии.

10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.

Особенности течения у пожилых\. Ареактивность иммунной системы.

2. Болевой синдром выражен слабо.

3. Температура тела чаще нормальная.

4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.

5. Небольшой лейкоцитоз.

6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.

7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью. Особенности течения у беременных:

1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.

2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком

– в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9

– может располагаться в правом подпеченочном пространстве.

3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)

4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.

5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.

6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.

7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.

8. Обязательная госпитализация. Особенности у женщин: Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.

2. Близость правых придатков и отростка.

3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.

4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.

5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.

Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична.

Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом.

При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.

Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области” (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).

При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.

Симптом Ровзинга – встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.

Симптом Ситковского – при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.

Симптом Бартомье-Мехельсона – при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.

Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.

Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.

Симптом Завьялова – делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.

Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области.

Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.

Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижнейконечности, усиливает боль в правой подвздошной области.

В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 109.

При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.

Аппендикулярный инфильтрат

Клиника. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития острого аппендицита. Причинами его возникновения является необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина.

Выделяют три фазы развития инфильтрата: рыхлый инфильтрат, плотный, абсцедирование инфильтрата.

В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной области, температура, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Менделя, Ровзинга), 2) при пальпации в правой повздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат.

Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата::

1. Нарастание симптомов интоксикации.

2. Гектическая температура.

3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер.

4. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются.

5. В центре его определяется размягчение.

Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата.

• при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости;

при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра.

Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели.

Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита;

при абсцедировании: производят вскрытие,санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.

Абсцесс Дугласова пространства

Клиника. Проявляет себя на 5-6 день. Температура становится гектической, появляются боли в области малого таза. Живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения отсутствуют. Если происходит прорыв гнойного содержимого, то развивается картина перитонита с яркой картиной интоксикации.

При ректальном исследовании обнаруживают:

1. Нависание и выраженную болезненность по передней стенке прямой кишки.

2. Частое болезненное мочеиспускание.

3. Позывы на стул – тенезмы.

Диагностика. На основании анамнеза, клиники, рентгенологического исследования (можно обнаружить уровень жидкости), УЗИ, томографии.

Лечение. В фазе плотного инфильтрата проводят консервативное лечение: холод, антибиотики широкого спектра, микроклизмы с ромашкой • и марганцем 3-4раза в-день, УВЧ на промежность.

При ограниченных внугритазовых абсцессах применяют пункцию через задний свод прямой кишки под наркозом. При получении гноя дренируют на 3-4 дня до уменьшения интоксикации, после чего дренаж убирают.

У женщин пункцию можно сделать через задний свод влагалища, но это противопоказано у девочек, беременных и во время менструации.

Пилефлебит

Гнойное воспаление мезентериальных и воротной вен. Летальность 50%. Начинается с тромбоза вен брыжейки отростка. Часто развивается при деструктивных формах.

Клиника. После операции состояние больных не улучшается, а со 2-3 суток резко ухудшается.. Инфицированные тромбы через

вену попадают в печень, где образуются множественные абсцессы. Нарастает интоксикация, усиливаются боли по правой половине живота. Развивается печеночная недостаточность, желтуха, асцит (болезненный край печени)

Диагностика. Анамнез, клиника, УЗИ, КГ, лапароскопия.

Лечение. Выживаемость зависит от ранней диагностики. Массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, используют все методы детоксикации, абсцессы в печени вскрываются, дренируются.-

Поддиафрагмальныи абсцесс

, Его образование связано с тем, что гной распространяется по правому боковому каналу, чему способствует присасывающее действие диафрагмы и перильстатика толстого кишечника.

Клиника. На 3-10-е сутки состояние больного ухудшается. Гектическая температура. В области правого подреберья постоянные давящие распирающие боли. Выраженная тахикардия. Появление ранней икоты, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва.

При осмотре больной малоподвижен, лежит на стороне абсцесса. Со стороны абсцесса имеется отставание экскурсии грудной клетки, втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Миттена). Больной с трудом садится.

В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и высокий индекс лейкоцитарной интоксикации.

Диагностика. При рентгенографии выявляют высокое стояние и малую подвижность купола диафрагмы; выпот в синусах; при наличии газообразующей флоры имеется горизонтальный уровень жидкости и воздуха. Дополнительно проводят УЗИ и КГ.

Лечение. Проводят пункцию абсцесса под контролем рентгена или УЗИ. Содержимое отсасывают, полость промывают, вводят антибиотики. Проводят трубчатое дренирование через трансторакальный доступ или доступ в правом подреберье. Массивная антибактериальная терапия и дезинтоксикация.

Грыжи

Грыжа – это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Классификация

1. По происхождению: врожденные, приобретенные.

2. По отношению к брюшной стенке: наружные, внутренние.

3. По анатомическому признаку: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, редкие.

4. По клиническим признакам: неосложненные; осложненные: невправимые и ущемленные.

Причины возникновения грыж

1. Предрасполагающие причины общего характера: пол, возраст, наследственность, упитанность, особенности телосложения.

2. Предрасполагающие причины местного характера: аномалии развития, слабые места брюшной стенки.

3. Производящие факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: кашель, запоры, частая рвота, роды, тяжелый физический труд, простатит (так как на поздних стадиях больные выдавливают из себя мочу).

Элементы грыжи

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины.

3. Грыжевое содержимое мешка – органы брюшной полости.

Эвентрация – это выхождение внутренних органов наружу через дефект в париетальной брюшине.

Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которые проходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают: устье, шейку, тело и дно.

Просмотров 612

Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/5-23551.html

WikiMedikKonsult.Ru
Добавить комментарий